Sąd: bez względu na to co usłyszała pielęgniarka, powinna była bezwzględnie zweryfikować polecenie ustne z wpisem w karcie zleceń…

Redakcja Ogólnopolskiego Portalu Pielęgniarek i Położnych publikuje uzasadnienie do wyroku Sądu Apelacyjnego. Intencją opublikowania poniższych treści jest zapobieżenie wystąpienia tragicznych zdarzeń w przyszłości i uświadomienie personelu pielęgniarskiego w zakresie zdecydowanego oprotestowania „złych praktyk przyjętych na oddziałach szpitalnych”.

Sąd ustalił, że małoletnia pacjentka została przyjęta z powodu ostrego nieżytu żołądkowo – jelitowego i średniego stopnia odwodnienia. W związku z powyższym dziecko było nawadniane dożylnie.

Kolejnego dnia lekarka po przyjściu do pracy stwierdziła pogorszenie się stanu zdrowia pacjentki. W oczekiwaniu na wyniki badań porannych kontynuowano nawadnianie płynem 2:1. O godzinie 10:12 wydany został wynik badań krwi, który wykazywał m.in. na znaczny stopień hiponatremii. Nie uzyskano wyniku stężenia potasu, na wyniku pojawiła się jednak informacja o konieczności powtórzenia badania (bez wartości). Po zaznajomieniu się z wynikami lekarka ponownie udała się na salę, aby ocenić stan dziecka, po czym skierowała się do dyżurki pielęgniarskiej celem modyfikacji dotychczasowych zaleceń. W międzyczasie uzyskała informację o wyniku posiewu stolca, w którym wyhodowano bakterię Klebsiella pneumoniae.

Zlecenia terapeutyczne modyfikowane były w dyżurce pielęgniarskiej w obecności pielęgniarki pielęgniarki i lekarki, która zleciała pilne pobranie krwi do badań dziecka, ponadto zleciła dostrzyknąć do schodzącej od niedawna, zleconej jeszcze przez uprzednio dyżurującego lekarza kroplówki z 10 ml 10% NaCl i skrócić czas trwania wlewu z 8 do 4 godzin.

W czasie, gdy lekarka uzupełniała kartę zleceń, pielęgniarka odnotowała – według niej podyktowane przez lekarkę – zlecenie w pielęgniarskim zeszycie zleceń, do którego wpisała dodanie do kroplówki 10 ml 15% KCl.

Lekarka nie miała wglądu do zeszytu pielęgniarskiego a pielęgniarka nie zadawała dodatkowo pytań odnośnie zlecenia. Jeszcze w trakcie pobytu lekarki w dyżurce pielęgniarek , pielęgniarka przygotowała roztwór potasu, który krótko po tym dodała do schodzącej kroplówki. O zleceniu pielęgniarka poinformowała drugą pielęgniarkę, a także rodziców dziecka.

Nikt jednak nie zwrócił uwagi na błąd.

Przed godziną 11 pobrano kolejne badania na podwójne cito. Ponieważ czas oczekiwania na wyniki badań przedłużał się, lekarka monitowała laboratorium. Po godzinie 12 otrzymała z laboratorium informację, że potas u dziecka jest bardzo wysoki (powyżej 8), co spowodowało, że natychmiast udała się na salę, gdzie okazało się, że dziecko jest w bardzo złym stanie, z cierpiącą twarzą.

W związku z podwyższonymi parametrami potasu dziecko miało bradykardię rzędu 70/80. Lekarz zlecił pielęgniarce kardiomonitor, zestaw przeciwwstrząsowy oraz zespół reanimacyjny. W międzyczasie lekarka zaczęła reanimować pacjentkę. Reanimację dokończył zespół reanimacyjny. Dziecku zaczęto podawać leki na hiperkaliemię. W czasie pracy zespołu reanimacyjnego pielęgniarka oddziałowa poprosiła lekarza do dyżurki, w której przebywała pielęgniarka, która dodała do kroplówki potas.

Ta ostatnia poinformowała lekarza, że zamiast 10 ml 10% NaCl podała 10 ml 15% potasu.

Postępowanie lekarki polegające na zleceniu dodania do roztworu 2:1 10% NaCl było prawidłowe. Z uwagi na znaczną hiponatremię pacjentka wymagała uzupełnienia niedoboru sodu. Jednak już po uzyskaniu informacji o konieczności powtórzenia oznaczenia stężenia potasu, około godz. 10:12, mając na uwadze obraz kliniczny dziecka oraz fakt, że regularnie otrzymywało wlewy zawierające potas pomimo wysokiego wyjściowo poziomu, lekarka powinna była wdrożyć leczenie mające na celu obniżenie jego stężenia. Również konieczne było wykonanie EKG celem oceny występowania typowych dla hiperkaliemii zaburzeń rytmu serca. Dalsze postępowanie lekarki po zatrzymaniu krążenia było prawidłowe.

Najpoważniejszym z uwagi na skutek błędem, który doprowadził w efekcie do śmierci dziecka było dodanie do kroplówki z płynem 2:1 10 ml 15% KCl zamiast 10% NaCl.

W niniejszej sprawie, bez względu na to co usłyszała pielęgniarka, powinna była bezwzględnie zweryfikować polecenie ustne z wpisem w karcie zleceń, ewentualnie odmówić jego realizacji do czasu dokonania wpisu przez lekarza.

Przyczyną błędu pielęgniarki było bowiem nieprzestrzeganie bezwzględnie obowiązujących i koniecznych dla bezpiecznego sprawowania opieki zdrowotnej nad pacjentami procedur. Nadto pielęgniarka winna zweryfikować usłyszane zlecenie w oparciu o własną wiedzę medyczną, którą winna posiadać. Pielęgniarka powinna też w razie jakichkolwiek wątpliwości co do zastosowania zleconego leku zapytać lekarza o zasadność i prawidłowość takiego zlecenia oraz upewnić się, czy do karty zleceń dokonano prawidłowego wpisu.

Według odczucia rodziców dziecka personel pozwanego szpitala niechętnie udzielał informacji o stanie zdrowia pacjentów, był opryskliwy i nieprzyjemny. Na oddziale brakowało dobrej organizacji pracy i nie przestrzegano procedur, wprowadzonych zarządzeniem wewnętrznym Dyrektora w sprawie zakresu dokumentacji medycznej, organizacji jej prowadzenia, kompletowania i kontrolowania oraz procedury wewnętrzne z zakresu farmakoterapii.

Poważniejsze konsekwencje miał fakt, iż zlecenia lekarskie, które wydawane były często po wizycie, lekarz zabierał do siebie, a następnie do pielęgniarek trafiały około godz. 13-14.

W niniejszej sprawie zlecenie dodania potasu do kroplówki nie było wpisane z kartę zleceń, bowiem taka zła praktyka przyjęta była na oddziale – wbrew obowiązującym w tym zakresie przepisom.

Dodatkowo w tym dniu pielęgniarka, która dodała potas do kroplówki, była w złym stanie psychicznym po kłótni z oddziałową, która pomimo zgłaszanego złego samopoczucia przez podwładną poleciła jej przyjść na dyżur. Pielęgniarka cierpiała w tym czasie na infekcję górnych dróg oddechowych w postaci zapalenia gardła.

Kolejne informacje w sprawie wkrótce na pielegniarki.info.pl

źródło: ms.gov.pl