Pielęgniarka nie sprawdziła wydawanego pojemnika krwi z zapotrzebowaniem na krew dla tegoż pacjenta.

Poniżej przytaczamy fragment wyroku w imieniu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 18 maja 2017 r. Ogólnopolski Portal Pielęgniarek i Położnych zajmuje się praktyką zawodową w kontekście orzecznictwa sądowego, aby zaprezentować, w jaki sposób sądy podchodzą do odpowiedzialności zawodowej pielęgniarek i położnych.

Sąd Okręgowy w Sieradzu I Wydział Cywilny

(…)

Około godziny 22.15 lek. med. P. P., który tego dnia pełnił również obowiązki lekarza dyżurnego na Oddziale (…), dokonywał sprawdzeniu wyników badania krwi pacjenta S. M., stwierdzając nieprawidłowości w postaci podwyższonej liczby białych krwinek, obniżonej liczby krwinek czerwonych, a także obniżonych wartości stężenia hemoglobiny oraz hemokrytu. Z uwagi na powyższe lek. med. P. P. zdecydował o konieczności przetoczenia S. M. jednostki koncentratu krwinek czerwonych i w tym celu polecił personelowi pielęgniarskiemu sprawdzenie czy w szpitalnym Banku (…) znajduje się krew skrzyżowana dla tego pacjenta. Jego polecenie wykonała pielęgniarka H. A., która skontaktowała się telefonicznie z pełniącą dyżur w Szpitalnym Banku (…), w wyniku czego uzyskała informację, iż krew jest przygotowana dla pacjenta o nazwisku M.. A. J. udzielając powyższej informacji sprawdziła jedynie nazwisko pacjenta, jednakże nie sprawdziła czy w Banku (…) znajduje się zapotrzebowanie na krew dla S. M.. W rzeczywistości w tym czasie w Banku (…) przygotowana była krew grupy A (…) + dla pacjenta o nazwisku J. M., który przebywał na Oddziale Ortopedii, a zapotrzebowanie na krew dla niego wypisała w dniu 19 marca 2009 roku dr A. F.. W wyniku opisanej powyżej rozmowy, H. A. poinformowała lek. med. P. P. o tym, iż w Banku znajduje się krew dla S. M.. Po dokonaniu dalszych niezbędnych czynności w tym zakresie, po krew dla S. M. do Szpitalnego Banku (…) udała się pielęgniarka Z. L.. Dyżurującej w Banku (…) przekazała, iż przyszła po krew dla pana M. z Oddziału (…). A. J., nie czytając przekazanych jej przez Z. L. dokumentów zapotrzebowania na krew oraz nie sprawdzając dokładnych danych pacjenta S. M., wydała Z. L. jedną jednostkę koncentratu krwinek czerwonych grupy A (…) +, która w istocie była skrzyżowana i przeznaczona dla pacjenta J. M..

W tym czasie na Oddziale (…) lek. med. P. P. dokonał identyfikacji danych z krwi i próby zgodności z danymi widniejącymi na pojemniku z krwią, nie sprawdzając jednak żadnych danych z danymi pacjenta z historii choroby. Nie stwierdzając żadnych nieprawidłowości, podpisał zgodę na przetoczenie o czym poinformował Z. L., która odebrała tę informację jako polecenie wykonania przetoczenia. Udała się więc do sali chorych, w której leżał pacjent S. M. i po przeprowadzeniu standardowych badań, podłączyła zestaw do przetaczania krwi, po czym rozpoczęła przetaczanie. Około godziny pierwszej w nocy H. A. stwierdziła, iż cały pojemnik krwi poj. 200 ml jest już pusty, wobec czego odpięła zestaw do przetaczania krwi. Pusty pojemnik zabrała ze sobą do dyżurki, gdzie znajdowała się otwarta książka transfuzyjna. Po porównaniu danych z pojemnika, książki transfuzyjnej oraz historii choroby pacjenta S. M., a także po krótkiej rozmowie z pielęgniarką Z. L., pielęgniarka H. A. stwierdziła, iż doszło do pomyłki, albowiem pacjentowi S. M. przetoczono krew obcą grupowo, która poznaczona była dla pacjenta J. M.. Wezwana do pacjenta S. M. dr M. N. zbadała niezwłocznie chorego, u którego stwierdziła niewielką duszność. Ciśnienie krwi oraz tętno były wówczas w normie. Poleciła podanie choremu leków zleconych przez dyrektora Regionalnego Centrum (…) w Ł.. Pacjent przeniesiony został na salę obserwacyjną.

Do godziny 7.00 rano S. M. był wydolny oddechowo i krążeniowo, jednakże wymiotował zhemolizowaną krwią. Około godziny 6.00 rano u chorego wystąpił bezmocz, a jego stan, pomimo leczenia, pogarszał się – nasilała się duszność, spadało ciśnienie krwi. Około godziny 10 rano, wobec dalszego pogarszania się stanu zdrowia pacjenta S. M., wezwano do niego lek. med. D. Ś. z Oddziału Anestezjologii i Intensywnej Terapii, która stwierdziła u S. M. zatrzymanie oddechu w przebiegu wstrząsu poprzetoczeniowego. Pacjenta zaintubowano oraz przeniesiono natychmiast na Oddział Intensywnej Terapii. Przez cały czas pacjent był nieprzytomny i utrzymywała się u niego niewydolność wielonarządowa. W dniu 24 marca 2009 roku o godzinie 5.50 rano, pomimo podjęcia czynności reanimacyjnych, pacjent S. M. zmarł.

(…)

Wyrokiem z dnia 24 maja 2013 roku Sąd Rejonowy w Sieradzu II Wydział Karny w sprawie o sygn. akt: II K 1026/11 skazał wyżej wymienione osoby, przy czym: oskarżonego P. P. uznał za winnego tego, że w dniu 20 marca 2009 roku jako lekarz Oddziału (…), pełniąc w tym dniu dyżur nocny i będąc z tego tytułu zobowiązanym do opieki nad pacjentem przebywającym na oddziale, nie dokonał w sposób należyty identyfikacji krwi przyniesionej dla pacjenta S. M. i nie upewnił się czy pobrana ze Szpitalnego Banku (…) krew dla tegoż pacjenta jest tożsama grupowo z grupą krwi pacjenta S. M., po czym podjął decyzję o jej przetaczaniu, zlecając wykonanie tej czynności pielęgniarce, a następnie wbrew ciążącemu na nim obowiązkowi nie był obecny przy rozpoczęciu przetoczenia krwi pacjentowi S. M., w wyniku czego została temu pacjentowi przetoczona jedna jednostka krwi obcej grupowo.

Oskarżoną Z. L. Sąd tym wyrokiem uznał winną tego, że w dniu 20 marca, pełniąc w tym dniu dyżur nocny i będąc z tego tytułu zobowiązaną do opieki nad pacjentem przebywającym na oddziale, nie dokonała w sposób należyty identyfikacji krwi, która miała być przeznaczona dla S. M. podczas pobierania krwi z Banku (…), a następnie po uzyskaniu zgody dyżurującego lekarza P. P. na przetoczenie krwi pacjentowi S. M. nie dopełniła przewidzianego prawem obowiązku upewnienia się, czy pobrana przez nią krew z Banku (…) jest tożsama grupowo z grupą krwi pacjenta S. M., po czym dokonała bez udziału lekarza przetoczenia temu pacjentowi jednej jednostki krwi obcej grupowo. Z kolei oskarżoną A. J. Sąd uznał za winną tego, że w dniu 20 marca 2009 roku jako pracownik szpitalnego Banku (…) nie dopełniła ciążącego na niej obowiązku upewnienia się, czy wydawana przez nią jednostka koncentratu krwinek czerwonych dla pacjenta S. M., co do którego wykonywała wcześniej badania laboratoryjne krwi, jest tożsama z grupą krwi tego pacjenta, w ten sposób, że nie sprawdziła wydawanego pojemnika krwi z zapotrzebowaniem na krew dla tegoż pacjenta, po czym wydała Z. L. jedną jednostkę krwi przeznaczonej dla pacjenta J. M., przebywającego na Oddziale Ortopedii, a nie dla S. M., przebywającego na Oddziale (…) Ogólnej, przez co S. M. przetoczono jedną jednostkę krwi obcej grupowo, (dowód: kserokopia wyroku Sądu Rejonowego w Sieradzu z dnia 24 maja 2013 r. wydanego w sprawie II K 1026/11 wraz z uzasadnieniem k. 26-56).

Wybrał: Mariusz Mielcarek