Szpital oskarża pielęgniarkę o fałszowanie dokumentacji medycznej

W dniu wczorajszym redakcja wydawnictwa pielegnairki.info.pl zamieściła artykuł pt. Szpital zwolnił pielęgniarkę za 6 podpisów. Opisana sprawa dotyczy zwolnienia pielęgniarki przez szpital, bez okresu wypowiedzenia.

Zwolniona pielęgniarka, według szpitala, podpisała się na liście obecności, w dniach w których nie pełniła dyżurów. Pielęgniarki, które w ramach zamiany dyżurów, dyżurowały za zwolnioną pielęgniarkę, w dokumentacji medycznej podpisywały się swoimi nazwiskami. Natomiast w księdze raportów pielęgniarskich podpisywała się pielęgniarka, oskarżona przez szpital o fałszowanie dokumentacji medycznej.

Według szpitala postępowanie pielęgniarki miało znamiona przestępstwa

W uzasadnieniu do wyroku czytamy:

Szpital złożył oświadczenia o rozwiązaniu umowy o pracę bez zachowania okresu wypowiedzenia z winy pracownika. Jako przyczynę wskazano dopuszczenie się przez pielęgniarkę ciężkiego naruszenia obowiązków pracowniczych polegającego na: nieobecności i braku świadczenia pracy, brak usprawiedliwienia nieobecności, złożenia fałszywych oświadczeń wobec pracodawcy o obecności w pracy i pobranie wynagrodzenia za pracę w dniach w których była nieobecna. Zarzucono powódce, że podjęte przez nią działania wypełniły znamiona przestępstw określonych w art. 286, 270,273 k.k.

Podano, że swoim zachowaniem doprowadziła do szkody finansowej po stronie zakładu pracy i naraziła pracodawcę na odpowiedzialność karną i finansową wobec osób trzecich, ponieważ gdyby doszło do wypadku medycznego a czynności wykonywałyby osoby nieuprawnione, to naraziłoby to szpital na odpowiedzialność. Nadmieniono, że powódka za podobne przewinienie została ukarana karą porządkową upomnienia w 2005 r. Pielęgniarka odebrała wystosowaną do niej listownie korespondencję, zwrócono się do pielęgniarki o zwrot nienależnie pobranego wynagrodzenia w kwocie 855,47 zł.

Sąd: lista obecności oraz raport pielęgniarski nie są dokumentacją medyczną

Sąd stanął na stanowisku, że w przedmiotowej sprawie stan faktyczny zasadniczo nie budził wątpliwości. Pielęgniarka nie stawiła się na dyżurach, zastąpiły ją wówczas koleżanki M. J. i G. S.. Miały one takie same kwalifikacje zawodowe jak powódka, nie wykazano, by spowodowały w tych dniach jakiekolwiek zagrożenie dla pacjentów.

Wbrew twierdzeniom pozwanego nie wykazano, by ktokolwiek dokonał fałszowania dokumentacji medycznej. W dokumentacji tej wpisów dokonywały pod własnym nazwiskiem pielęgniarki zastępujące zwolnioną pielęgniarkę.

Raporty pielęgniarskie i listy płac nie są dokumentacją medyczną. Tam rzeczywiście nieprawidłowo wpisano powódkę, ona też podpisała się na listach obecności.

z uzasadnienia wyroku Sądu Rejonowego

Zgodnie bowiem z art. 25 ust. 1 ustawy z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tj. Dz.U. z 2020 r. poz. 849) dokumentacja medyczna zawiera co najmniej:

1. oznaczenie pacjenta, pozwalające na ustalenie jego tożsamości:

• nazwisko i imię (imiona),
• datę urodzenia,
• oznaczenie płci,
• adres miejsca zamieszkania,
• numer PESEL, jeżeli został nadany, w przypadku noworodka – numer PESEL matki, a w przypadku osób, które nie mają nadanego numeru PESEL – rodzaj i numer dokumentu potwierdzającego tożsamość,
• w przypadku gdy pacjentem jest osoba małoletnia, całkowicie ubezwłasnowolniona lub niezdolna do świadomego wyrażenia zgody – nazwisko i imię (imiona) przedstawiciela ustawowego oraz adres jego miejsca zamieszkania;

2. oznaczenie podmiotu udzielającego świadczeń zdrowotnych ze wskazaniem komórki organizacyjnej, w której udzielono świadczeń zdrowotnych;

3. opis stanu zdrowia pacjenta lub udzielonych mu świadczeń zdrowotnych;

4. datę sporządzenia.

Dokumentacja indywidualna wewnętrzna

Szczegółowe rodzaje dokumentacji medycznej określone są obecnie w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 6 kwietnia 2020 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2020 r. poz. 666). Poprzednio kwestia ta była uregulowana w § 2 rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 9 listopada 2015 r. w sprawie rodzajów, zakresu i wzorów dokumentacji medycznej oraz sposobu jej przetwarzania (Dz.U. z 2015 r. poz. 2069). W ustępie 3 tego paragrafu wskazano, że dokumentację indywidualną wewnętrzną stanowią w szczególności:

1. historia zdrowia i choroby;

2. historia choroby;

3. karta noworodka;

4. karta indywidualnej opieki pielęgniarskiej;

5. karta indywidualnej opieki prowadzonej przez położną;

6. karta wizyty patronażowej;

7. karta wywiadu środowiskowo-rodzinnego;

8. karta uodpornienia, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi (Dz.U. z 2013 r. poz. 947, z późn. zm. 2).

Dokumentacja indywidualna zewnętrzna

Z kolei w ustępie 4 uregulowano, że dokumentację indywidualną zewnętrzną stanowią w szczególności:

1. skierowanie do szpitala lub innego podmiotu;

2. skierowanie na badanie diagnostyczne, konsultację lub leczenie;

3. karta przebiegu ciąży;

4. książeczka zdrowia dziecka;

5. karta informacyjna z leczenia szpitalnego;

6. pisemna informacja lekarza leczącego pacjenta w poradni specjalistycznej dla kierującego lekarza ubezpieczenia zdrowotnego lub felczera ubezpieczenia zdrowotnego oraz lekarza, o którym mowa w art. 55 ust. 2a ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 581, z późn. zm. 3), zwanego dalej „lekarzem podstawowej opieki zdrowotnej”, o rozpoznaniu, sposobie leczenia, rokowaniu, ordynowanych lekach, środkach spożywczych specjalnego przeznaczenia żywieniowego i wyrobach medycznych, w tym okresie ich stosowania i sposobie dawkowania, oraz wyznaczonych wizytach kontrolnych;

7. książeczka szczepień, o której mowa w ustawie z dnia 5 grudnia 2008 r. o zapobieganiu oraz zwalczaniu zakażeń i chorób zakaźnych u ludzi;

8. zaświadczenie, orzeczenie, opinia lekarska.

Niewątpliwie w żadnym z podanych wyżej dokumentów nie wpisała się zwolniona pielęgniarka. Zastępujące ją koleżanki nie podpisały się jej nazwiskiem w jakichkolwiek dokumentach, wyżej wymienionych.

Szpital zwraca uwagę Sądowi na dokumentację medyczną związaną z transfuzją krwi – w kontekście fałszowania dokumentacji medycznej

Z niewiadomych powodów pozwany kierował uwagę Sądu na dokumentację dotyczącą transfuzji krwi. Nie wykazano, by na tych 3 dyżurach transfuzja była dokonywana, a Sąd nie zajmuje się hipotezami, lecz faktami.

Ponadto wszyscy świadkowie podawali, że w takiej dokumentacji podpisują się własnym nazwiskiem, a pozwany nie udowodnił, by było inaczej. Pozwany sugerował, że rzekomo za powódkę w nieznanej dacie podpisała się inna pielęgniarka przy odbiorze krwi, ale wydaje się to mało prawdopodobne.

A. P.- kierownik laboratorium zeznała, że wydawało się jej kiedyś, że podpis w książce transfuzji nie należy do powódki (zeznania k. 372), ale po pierwsze, nie widziała, kto faktycznie odbierał wówczas próbkę, po drugie nigdy o tym nie rozmawiała z powódką.

Świadek A. P. nie jest biegłym z zakresu badania pisma. Więc budowanie oskarżeń na podstawie tego, że wydawało jej się, że jakiś podpis nie należy do powódki, jest sporym nadużyciem. Nie da się teraz zweryfikować nawet, o który podpis chodziło.

Bardziej prawdopodobne jest, że to świadek się pomyliła uznając, że jakiś podpis nie należy do powódki niż że faktycznie ktoś się za powódkę podpisał. Zresztą nawet jeśli jakaś pielęgniarka podpisała się za powódkę, to trudno przypisać odpowiedzialność za to zwolnionej pielęgniarce. To ta inna pielęgniarka postąpiłaby niewłaściwie, a nie powódka.