Bardzo ciekawe orzeczenia Sądu Najwyższego o zakresie odpowiedzialności zawodowej pielęgniarki – rolą pielęgniarki nie jest oczekiwanie na wytyczne lekarza. Musi wykazać się samodzielnością…

Redakcja Ogólnopolskiego Portalu Pielęgniarek i Położnych publikuje orzeczenie Sądu Najwyższego. Bardzo ciekawe orzeczenie! Sąd Najwyższy zwraca uwagę, że pielęgniarka jest samodzielnym pracownikiem medycznym i nie może opierać swojej pracy na wykonywaniu wytycznych lekarza. Musi w pełni wykorzystać swoje kompetencje zawodowe… Pod artykułem zapraszamy do sondy: Czy zgadzasz się z tezą powyższego orzeczenia Sądu Najwyższego, że określone czynności nie musiały być wykonywane przez pielęgniarkę dopiero po umieszczeniu ich w stałych czy doraźnych zleceniach lekarskich?

Sąd Rejonowy uznał pielęgniarkę za winną tego, że w nocy na terenie Oddziału Chirurgii Ogólnej podczas pełnionego dyżuru pielęgniarskiego, nieumyślnie naraziła pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia w ten sposób, że będąc jako pielęgniarka zobowiązana do opieki nad wymienionym wyżej pacjentem, zaniechała właściwego i zgodnego z zakresem jej kompetencji monitorowania podstawowych czynności życiowych chorego, a zwłaszcza w zakresie zachowania funkcji układu oddechowo-krążeniowego, pomimo występujących okresów pobudzenia i braku logicznego kontaktu oraz pogorszenia się jego stanu ogólnego, w wyniku czego nie ujawniła objawów niewydolności oddechowo-krążeniowej u chorego i nie podjęła wymaganych w zaistniałej sytuacji działań diagnostycznych, w celu wstępnego określenia stanu klinicznego pacjenta, w tym polegających na pomiarze ciśnienia tętniczego, częstość akcji serca i nie poinformowała o pogarszającym się stanie zdrowia lekarza dyżurnego, co znacznie utrudniło podjęcie działań diagnostycznych i leczniczych zmierzających do poprawy stanu zdrowia pacjenta, który zmarł. Sąd skazał pielęgniarkę na karę grzywny w wymiarze 70 stawek dziennych po 100 zł każda. Ponadto zasądził od pielęgniarki na rzecz pacjenta tytułem zadośćuczynienia kwotę 5.000 zł i zwolnił ją od kosztów sądowych.

Apelację od powyższego wyroku wniosła obrońca pielęgniarki, zarzucając miedzy innymi:

Błąd w ustaleniach faktycznych, mający istotny wpływ na treść wydanego orzeczenia:

1. polegający na uznaniu, iż swoim zachowaniem pielęgniarka naraziła pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podczas gdy ww. wypełniła wszystkie zalecenia lekarskie dotyczące tego chorego, podając mu zastrzyk o godzinie 22.00,. nie zaobserwowała niepokojących objawów uzasadniających wezwanie lekarza dyżurnego i jednocześnie nie otrzymała żadnych informacji czy to w formie pisemnej czy ustnie od pielęgniarki przed nią dyżurującej oraz od lekarza dyżurnego, iż chory wymaga szczególnej uwagi, zaś lekarz dyżurny uznał, że ze względu na stan zdrowia pacjenta niezasadne jest by ponownie zakładać drenaż;
2. polegający na uznaniu, iż pielęgniarka mogła przewidzieć, iż stan zdrowia pacjenta wymaga dokładnego monitorowania i zawiadomienia lekarza dyżurnego, podczas gdy z opinii wydanej przez biegłego wynika, iż objawy wskazujące na niedotlenienie organizmu spowodowane odmą mogą wystąpić nagle i trwać przez bardzo krótki okres czasu przed śmiercią, nadto oskarżona jako pielęgniarka bez zalecenia lekarskiego nie miała możliwości skorzystania ani dostępu do sprzętu medycznego pozwalającego na rozpoznanie objawów niedotlenienia organizmu ani zdiagnozowania odmy u pacjenta. Personel medyczny po usunięciu drenażu nie zaobserwował i nie odnotował niepokojących objawów, co spowodowało błędne przypisanie pielęgniarce sprawstwa przestępstwa z art. 160 § 3 k.k.; polegający na błędnym ustaleniu, że zachodzi związek przyczynowy pomiędzy zachowaniem pielęgniarki, a narażeniem pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, podczas gdy z zeznań świadków – lekarzy chirurgów i z opinii biegłego wynika, iż dla wykrycia odmy u pacjenta i w związku z tym niewydolności oddechowej nie jest wystarczające badanie ciśnienia krwi, lecz badanie RTG klatki piersiowej, pomiar saturacji, których to badań oskarżona jako pielęgniarka nie mogła samodzielnie, tj. bez zalecenia lekarza wykonać;
3. polegający na błędnym ustaleniu, iż przyczyną śmierci było niedotlenienie wywołane odmą, mimo iż z zeznań biegłego, które sąd w pełni podzielił wynika, że przyczyną śmierci mogło być nagłe pękniecie płuca spowodowane zahaczeniem złamanego żebra o płuco.

W konsekwencji apelująca wniosła o zmianę zaskarżonego wyroku i uniewinnienie pielęgniarki od zarzuconego jej czynu. Wyrokiem Sąd Okręgowy w Radomiu zmienił zaskarżony wyrok w ten sposób, że uniewinnił pielęgniarkę od popełnienia zarzuconego jej aktem oskarżenia przestępstwa, a kosztami postępowania związanego z jej udziałem w sprawie obciążył Skarb Państwa.

Kasację od powyższego wyroku wywiódł prokurator, który zaskarżył go w całości na niekorzyść pielęgniarki, zarzucając mu:

1. rażące i mające istotny wpływ na treść orzeczenia naruszenie prawa materialnego, mianowicie art. 160 § 3 w zw. z § 2 k.k., poprzez wyrażenie nieprawidłowego poglądu, że nie może pielęgniarka ponosić odpowiedzialności za to przestępstwo, gdyż jako pielęgniarka podczas pełnionego dyżuru wykonała wobec pokrzywdzonego pacjenta wszystkie czynności objęte zleceniami lekarskimi, mieszczące się w zakresie jej obowiązków, natomiast poza zakres jej obowiązków wykraczało podjęcie wobec pokrzywdzonego działań diagnostycznych, polegających na zbadaniu i bieżącym monitorowaniu podstawowych czynności życiowych chorego, a zwłaszcza w zakresie zachowania funkcji układu oddechowo-krążeniowego, w celu wstępnego określenia stanu klinicznego pacjenta, w związku z występowaniem u pacjenta okresów pobudzenia i braku logicznego kontaktu oraz pogorszaniem się jego stanu ogólnego, w tym polegających na pomiarze ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca, gdyż wskazane wyżej objawy można było ujawnić jedynie w badaniu przedmiotowym, podjętym przez osobę o kompetencjach lekarskich, a nie pielęgniarskich, podczas gdy obiektywna ocena zasad i obowiązków związanych z wykonywaniem zawodu pielęgniarki, wynikających z przepisów ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. z 2022 r., poz. 551) prowadzi do przeciwnego wniosku i wskazuje, że wykonywanie zawodu pielęgniarki polega m.in. na samodzielnym rozpoznawaniu warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta oraz samodzielnym udzielaniu w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych (art. 4 ust. 1 pkt 1 i 4 ww. ustawy), wymaga należytej staranności, postępowania zgodnego z zasadami etyki zawodowej, poszanowania praw pacjenta i dbałości o jego bezpieczeństwo oraz wykorzystywania wskazań aktualnej wiedzy medycznej (art. 11 ww. ustawy), a nadto, zobowiązuje do udzielenia pomocy, zgodnie z posiadanymi kwalifikacjami, w każdym przypadku, gdy zwłoka w jej udzieleniu mogłaby spowodować stan nagłego zagrożenia zdrowotnego (art. 12 ust. 1 ww. ustawy), co dowodzi, że pielęgniarka podczas pełnionego dyżuru była zobowiązana do zgodnego z zakresem jej kompetencji monitorowania podstawowych czynności życiowych chorego, zwłaszcza w związku z sygnalizowanym jej przez i dostrzeżonym przez siebie pogorszeniem stanu ogólnego pokrzywdzonego, a zaniechanie tych działań oraz niepoinformowanie o pogarszającym się stanie zdrowia pacjenta lekarza dyżurnego, nie pozwoliło na ujawnienie objawów niewydolności oddechowokrążeniowej u chorego oraz znacznie utrudniło podjęcie działań diagnostycznych i leczniczych zmierzających do poprawy stanu zdrowia pacjenta, a zatem, że zachowanie oskarżonej wyczerpało znamiona występku z art. 160 § 3 k.k. w zw. z art. 160 § 2 k.k.;
2. bezpodstawne uznanie, że pielęgniarka nie była podczas dyżuru pielęgniarskiego zobowiązana do samodzielnego monitorowania podstawowych czynności życiowych pokrzywdzonego, a zwłaszcza w zakresie zachowania funkcji układu oddechowo-krążeniowego, pomimo występujących okresów pobudzenia i braku logicznego kontaktu oraz sygnalizowanego jej przez syna pokrzywdzonego istotnego pogorszenia się stanu ogólnego chorego.

Prokurator wniósł o uchylenie zaskarżonego wyroku w całości i przekazanie sprawy Sądowi Okręgowemu w Radomiu do ponownego rozpoznania.

Sąd Najwyższy zważył, co następuje.

Wniesiona kasacja okazała się zasadna. Na wstępie należy zauważyć, że uniewinnienie pielęgniarki przez sąd ad quem nastąpiło w wyniku uwzględnienia zarzutów II.1. i II.2. apelacji obrońcy, które dotyczyły błędów w ustaleniach faktycznych, polegających na niezasadnym uznaniu, że oskarżona pielęgniarka naraziła na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, a ponadto mogła przewidzieć, że jego stan zdrowia wymaga dokładnego monitorowania i zawiadomienia lekarza dyżurnego. Jak wynika z uzasadnienia zaskarżonego wyroku, sąd odwoławczy uznał, iż zarzut stawiany pielęgniarce dotyczy zaniechania czynności, które miały mieścić się w „kompetencji pielęgniarki”, gdy tymczasem objawy w postaci „występowania okresów pobudzenia, braku logicznego kontaktu” i „pogorszenia się jego stanu ogólnego” możliwe były do ustalenia wyłącznie przez osobę o kompetencjach lekarskich i to w badaniu przedmiotowym.

Tymczasem z zakresu obowiązków pielęgniarki nie sposób wyciągnąć obowiązku przeprowadzania tego rodzaju badań. Oskarżona wykonała wszystkie zalecenia lekarza, które nie przewidywały szczególnych zabiegów monitorujących stan zdrowia pacjenta. Co więcej, brak dowodów, które wskazują jak przedstawiał się stan zdrowia pokrzywdzonego po zakończeniu wieczornej wizyty jego syna i po krótkiej rozmowie z oskarżoną. W szczególności nie sposób ustalić jak zachowywał się pacjent o godz. 22.00 podczas podawania mu leków. Pielęgniarka nie pamiętała niczego szczególnego z zachowania tego pacjenta, a zatem żadne niepokojące objawy nie wystąpiły. Jej zachowanie w trakcie rozmowy z synem pokrzywdzonego było adekwatne do wiedzy o obowiązku i zakresie zleconej jej ogólnie opieki nad tym pacjentem.

Sąd ad quem poczynił powyższe ustalenia w sposób nie respektujący wymogów wskazanych w art. 4 k.p.k., art. 7 k.p.k. i art. 410 k.p.k. i to w stopniu rażącym, co miało istotny wpływ na treść wydanego wyroku. W pierwszej kolejności zauważyć należy, że sąd ad quem niezasadnie przyjął, że objawy w postaci występowania okresów pobudzenia, braku logicznego kontaktu i pogorszenia się stanu ogólnego można było ujawnić wyłącznie w badaniu przedmiotowym i to przez osobę o kompetencjach lekarskich, a nie pielęgniarskich. Już z zasad doświadczenia życiowego wynika, że tego rodzaju objawy można często rozpoznać po krótkiej rozmowie z chorym, a w razie ich nasilenia wręcz „na pierwszy rzut oka”. Tym bardziej, że wskazane symptomy rozpoznał syn zmarłego, nieposiadający doświadczenia medycznego. Także biegły wskazał, że nie sposób jest nie zauważyć różnicy u człowieka, któremu zmieniła się twarz z powodu obecności powietrza. Zeznania świadka o trudnościach z oddychaniem ojca czy opuchlizną na jego twarzy korelują zatem z uwagami wskazanego biegłego i w pełni zasługują na wiarę. Nie budzi więc wątpliwości, że w sytuacji, gdy syn pokrzywdzonego powiadomił pielęgniarkę o tego rodzaju istotnych okolicznościach, które to ustalenie poczynił sąd a quo i podzielił sąd ad quem, to była ona zobowiązana do zainteresowania się stanem zdrowia pacjenta.

Uwzględniając historię choroby pacjenta, wskazywane przez syna objawy winny wzbudzić u niej zaniepokojenie. Tymczasem w dokumentacji brak jest śladu o jakiejkolwiek reakcji ze strony oskarżonej pielęgniarki. Nie sposób zgodzić się również, iż zgromadzone dowody nie wskazują jak przedstawiał się stan zdrowia pokrzywdzonego po zakończeniu wieczornej wizyty jego syna i po krótkiej rozmowie z oskarżoną. Biegły zauważa, że objawy wskazujące na pogorszenie się stanu zdrowia narastały od ok. godz. 20.00. Należy zatem przypuszczać, że w chwili podawania leków o godz. 22.00, jego stan był co najmniej identyczny jak w chwili opuszczania szpitala przez syna pokrzywdzonego. Dając wiarę wyjaśnieniom oskarżonej, że nie pamiętała niczego szczególnego z zachowania tego pacjenta, a zatem żadne niepokojące objawy nie wystąpiły, sąd odwoławczy nie tylko całkowicie pominął wskazaną opinię biegłego i zeznania świadka lecz także zdaje się nie dostrzegać, że oskarżona w ogóle przeczyła, aby ktokolwiek z rodziny pokrzywdzonego informował ją o pogorszeniu się jego stanu zdrowia. W kontekście wskazanych dowodów sąd ad quem był zobowiązany do oceny zapisu w raporcie pielęgniarskim z nocy o „pogorszeniu stanu zdrowia pacjenta”. Biorąc pod uwagę wcześniejsze zgłoszenie jej niepokojących sygnałów ze strony syna pacjenta, które to ustalenie zostało zaaprobowane przez sąd ad quem, trudno uznać, że zapis ten wyłącznie powiązany jest z faktem zgonu i stanowi niejako jego uzasadnienie, a nie konstatację o zmianie stanu zdrowia pokrzywdzonego dostrzeżoną przez pielęgniarkę. Trudno bowiem uznać, że oskarżona dokonała takiego wpisu bez osobistego zaobserwowania takiego stanu. Ocena dowodów również w tej części nie może zatem zostać uznana za spełniającą kryteria określone w art. 7 k.p.k. Sąd odwoławczy całkowicie zignorował również opinię biegłego w zakresie, w jakim wskazywał on na podstawowe badania, które mogłyby potwierdzić obserwowane zmiany, tj. pomiar częstości akcji serca, pomiar ciśnienia tętniczego, czy też pomiar saturacji krwi. Z całą pewnością nie są to „badania przedmiotowe” i jak zauważa biegły możliwe były do przeprowadzenia w trakcie standardowych czynności pielęgniarskich wykonywanych podczas dyżuru. Co więcej, biegły wskazał również, że nie musiały być one wykonywane dopiero po umieszczeniu ich w stałych czy doraźnych zleceniach lekarskich, co wynika z zakresu obowiązków personelu pielęgniarskiego. Rację ma skarżący, iż powyższe znajduje potwierdzenie zarówno w art. 4 ust. 1 pkt 1 i 4 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 1251), jak i zakresie obowiązków, uprawnień i odpowiedzialności dla pielęgniarki w związku z zatrudnieniem w szpitalu. Do obowiązków ww. należało bowiem m.in. udzielanie świadczeń zdrowotnych, w tym rozpoznawanie warunków i potrzeb zdrowotnych pacjenta oraz samodzielne udzielanie w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz medycznych czynności ratunkowych. Zaprezentowana przez sąd ad quem wykładnia tych obowiązków jest całkowicie błędna i w istocie sprowadza pielęgniarkę wyłącznie do roli wykonawcy poleceń lekarza oraz czynności typowo opiekuńczo-pielęgnacyjnych. Całkowicie pomija fakt, iż jest to wykwalifikowany podmiot zobowiązany do udzielania świadczeń zdrowotnych i przygotowany do reagowania na pogarszający się stan zdrowia pacjenta, a nie oczekiwania na wytyczne lekarza.

Reasumując, sąd odwoławczy dokonał błędnej wykładni obowiązków pielęgniarki wynikających z przepisów ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (t.j. Dz.U. z 2016 r., poz. 1251), a także jednostronnej i dowolnej oceny zgromadzonego materiału dowodowego, co skutkowało koniecznością uchylenia zaskarżonego wyroku i przekazania sprawy Sądowi Okręgowemu do ponownego rozpoznania.

Przy powtórnym rozpoznaniu sprawy, sąd odwoławczy przesłucha biegłego na okoliczność możliwości dostrzeżenia przez oskarżoną symptomów niewydolności krążeniowo-oddechowej u pacjenta po opuszczeniu szpitala przez jego syna w godzinach wieczornych, w szczególności podczas podawania leków ok. godz. 22.00, a następnie dokona kompleksowej oceny dowodów, z uwzględnieniem powyższych wskazań.

źrodło: sn.pl/orzecznictwo