Sąd o błędzie pielęgniarki – „doszło do nieprawidłowego podłączenia końcówek najprawdopodobniej wskutek ich niedostatecznego skręcenia lub skręcenia nie osiowego”…

Redakcja Ogólnopolskiego Portalu Pielęgniarek i Położnych przytacza fragmenty uzasadnienia do wyroku Sądu Rejonowego. Celem publikacji wyroku jest zwrócenie uwagi pielęgniarkom na sposób oceny niepożądanych zdarzeń, które wystąpiły w pracy pielęgniarek. Mamy nadzieję, że lektura poniższego wywodu sądu przyczyni się do wzrostu świadomości personelu pielęgniarskiego w zakresie zagrożeń występujących na konkretnych stanowiskach pracy. Jest rzeczą oczywistą, że zagrożenia te są potęgowane zbyt niska liczbą personelu pielęgniarskiego.

Zatem przejdźmy do przedmiotowego wyroku sądu…

Pielęgniarka będąc zatrudnioną w Centrum Dializ na stanowisku pielęgniarki, na której ciążył obowiązek opieki nad dializowanymi pacjentami, naraziła chorego na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu, w ten sposób, że dokonała nieprawidłowego połączenia końcówek linii dializacyjnej, w wyniku czego doszło do rozłączenia cewnika permanentnego od linii żylnej, co spowodowało utratę przez pokrzywdzonego znacznej ilości krwi, a w konsekwencji wstrząs hipowolemiczny i zatrzymanie krążenia, przy czym pacjent zmarł.

Jako wiarygodną Sąd uznał opinię biegłych w zakresie dotyczącym oceny postępowania pielęgniarki, z której to wynika, iż proces samej hemodializy został przeprowadzony zgodnie ze wskazaniami wiedzy i sztuki medycznej i był dostosowany do stwierdzonego stanu zdrowia pacjenta.

Na początku zabiegu pielęgniarka zbyt słabo lub nieosiowo skręciła ze sobą jedna ( żylną) końcówkę linii krwi cewnikiem dializacyjnym, co spowodowało ciąg zdarzeń będących przedmiotem niniejszego postępowania. Do rozłączenia cewnika i dializacyjnej linii żylnej doszło przypadkowo około godziny 10.15. Do momentu pomiaru ciśnienia tętniczego dializa przebiegała dobrze, nie było żadnych wycieków krwi. W momencie podłączenia pacjenta do dializy końcówki cewnika i linii żylnej zostały połączone na tyle dobrze, że przez pewien czas się nie rozłączyły ale na tyle słabo, że podczas mocniejszego pociągnięcia lub szarpnięcia doszło do ich rozłączenia.

Ten błąd o charakterze wykonawczym w świetle przebiegu klinicznego sam w sobie początkowo nie skutkował narażeniem pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Pacjent nie przestrzegał zaleceń związanych z koniecznością zachowania widoczności podłączeń w czasie zabiegu. Monitorowanie procesu hemodializy przez pielęgniarkę było prowadzone zgodnie ze wskazaniami wiedzy i sztuki medycznej w sposób dostosowany do stwierdzonego stanu zdrowia pacjenta. Monitorowanie przez nią hemodializ prowadzonych jednocześnie u pięciu pacjentów umożliwiało jej sprawowanie monitoringu w sposób prawidłowy.

W przedmiotowym przypadku doszło do nieprawidłowego podłączenia końcówek najprawdopodobniej wskutek ich niedostatecznego skręcenia lub skręcenia nie osiowego. Taki stan mógł być początkowo nie zauważony i nie powodować wydostania się krwi przez połączenie. Gdy zadziałał dodatkowy czynnik w postaci pociągnięcia lub szarpnięcia linii dializacyjnej wówczas nastąpiło rozłączenie końcówek i utrata krwi u chorego.

Manipulacje ruchowe w obrębie linii dializacyjnej mogły nastąpić przy pomiarze ciśnienia tętniczego lub w wyniku aktywności pacjenta. Zaistniał związek przyczynowo – skutkowy pomiędzy nieprawidłowym przeprowadzeniem procedury podłączenia linii dializacyjnej przez oskarżoną pielęgniarkę a skutkiem w postaci narażenia pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia lub ciężkiego uszczerbku na zdrowiu.

Nie jest możliwe wykazanie, że nieprawidłowość ta pozostaje w związku przyczynowym ze zgonem chorego. W ocenie Sądu powyższa opinia jest pełna i jasna. Odznacza się wysokim stopniem fachowości, bowiem została wydana przez specjalistów w dziedzinie będącej przedmiotem badania Sądu. Jest ona rzetelna i szczegółowa, w sposób wyczerpujący rozważa problem będący przedmiotem badania. Opinia ta jest zgodna ze stanem wiedzy i wymaganiami sztuki lekarskiej.

Natomiast jej nie kategoryczność w pewnym zakresie nie pozbawia jej waloru wiarygodności, bowiem w powiązaniu z pozostałymi dowodami wiarygodnymi, w tym dokumentacją medyczną dotyczącą stanu zdrowia chorego, zeznaniami świadków nie ma powodów do jej kwestionowania. Nie ma podstaw do jej podważania także z tego powodu, iż została wydana przez lekarzy specjalistów : anestezjologii intensywnej terapii, medycyny ratunkowej, specjalistę chorób wewnętrznych, nefrologa, specjalistę medycyny sądowej i brak ich wiedzy w zakresie mechanizmu rozłączenia końcówek cewnika i linii dializacyjnej, bowiem w tym zakresie biegli się wypowiedzieli w opinii jako specjaliści w tym zakresie.

Natomiast to, iż to pielęgniarki dokonują podłączenia pacjenta do dializy nie świadczy w żaden sposób, iż wiedza biegłych w przedmiotowej sprawie jest niepełna i nie pozwalała na wydanie opinii. Zupełnie odmienne wnioski wynikają z samej opinii, która była kilka razy uzupełniana i nie zawiera żadnych wątpliwości w tym zakresie.

Zeznania świadków:

– Wiarygodne były zeznania świadka, ratownika medycznego, który zeznawał na okoliczność przeprowadzonej reanimacji pacjent, który by się wykrwawił, nie oddychał i nie miał krążenia. Zeznania te były rzeczowe i logiczne, więc nie ma podstaw do ich kwestionowania.

– Jako wiarygodne Sąd ocenił zeznania świadka, pacjenta, który był dializowany w tym samym dniu co zmarły pacjent na tej samej sali. Świadek opisał okoliczności z przebiegiem hemodializy oraz poczynionych w tym zakresie obserwacji oraz tych odnoszących się do momentu ujawnienia nieprawidłowości z jej przebiegiem. Świadek jako osoba obca dla stron, nie miał żadnego interesu aby okoliczności przedstawiać niezgodnie z rzeczywistością i niekorzystnie dla którejkolwiek dla stron.

– Również jako wiarygodne Sąd ocenił zeznania innego świadka, bowiem były one rzeczowe i logiczne. Świadek opisał swój udział w reanimacji pacjenta i poczynione obserwacje w tym zakresie.

– Jako wiarygodne Sąd ocenił zeznania świadka, pielęgniarki pracującej na stacji dializ, która także uczestniczyła w akcji reanimacyjnej zanim pojawił się zespół reanimacyjny z pogotowia. Świadek przedstawiła procedurę przebiegu dializ u pacjentów. Nie wiedziała jednak w jaki sposób krew u pacjenta wydostała się na zewnątrz.

– Także jako wiarygodne Sąd uznał zeznania świadka, lekarza mającego dyżur na stacji dializ. Świadek zeznawał na okoliczność podjętych czynności medycznych wobec pacjenta po utracie przez niego dużej ilości krwi. Stwierdził, iż doszło do rozłączenia końcówek cewnika i linii żylnej, ale z jakiego powodu, trudno powiedzieć, on się tym nie zajmuje, wykonują to pielęgniarki.

– Świadek opisała w jaki sposób przebiega dializa u pacjentów, oraz poczynione obserwacje dotyczące reanimacji, z w związku z rozszczelnieniem końcówek cewnika i linii żylnej i utraty krwi przez pacjenta. Świadek jako koleżanka oskarżonej miała uzasadnione podstawy aby fakty przedstawiać z korzyścią dla niej, jednakże z uwagi że zeznania te korespondowały z pozostałymi zeznaniami świadków z personelu medycznego, to brak jest podstaw do ich podważania.

– Świadek jako druga pielęgniarka zajmowała się dializowanymi pacjentami razem z oskarżoną. Z zeznań świadka wynika w jaki sposób przebiega cała procedura dializowania pacjenta. Fakt ujawniania u chorego rozłączenia końcówek i utarty przez niego krwi. W opisanym zakresie zeznania świadka były logiczne i rzeczowe a ponadto korelowały z zeznaniami innych świadków z obsługi medycznej przy pacjencie, dlatego nie ma podstaw do ich kwestionowania.

Jaki zapadł wyrok w przedmiotowej sprawie? O tym w jutrzejszym artykule – w niedzielę 25 sierpnia 2024 roku godz. 8.00.

źródło: orzeczenia.gov.pl