Po niepożądanym zdarzeniu przez niewymieniony kranik trójdzielny pielęgniarki nadal podawały płyny, leki, mieszanki żywieniowe.
Sąd Okręgowy w uzasadnieniu do wyroku zauważył:
(…) Doszło do zdarzenia niepożądanego jakim było pozostawienie otwartego wkłucia centralnego z kranikiem trójdrożnym, co stanowiło otwarte wrota zakażenia. Skarżąca szpital matka pacjentki na skutek powyższego leżała w kałuży krwi. Zastosowanie leczenie było niewłaściwe. W rezultacie doszło do sepsy. W ocenie matki pacjentki (powódka) niewłaściwa higiena rąk personelu i nieprzestrzeganie zasad aseptyki doprowadziły właśnie do skolonizowania, a potem zakażenia drobnoustrojem chorobotwórczym wielolekoopornym. Powyższe zakażenie było spowodowane brakiem wdrożenia procedur zgodnych z rekomendacją Narodowego Programu Ochrony Antybiotyków, (…), Państwowej Inspekcji Sanitarnej.
(…) Szpital zaprzeczył, aby zaistniało po jego stronie nieprawidłowe postępowanie diagnostyczno-lecznicze oraz brak wdrożenia i niestosowania procedur zapewniających ochronę przed zakażeniem biologicznym. Wskazał, że w protokole kontroli sanitarnej przeprowadzonej przez Państwową Inspekcję Sanitarną nie stwierdzono uchybień kontrolnych. Przyczyną zakażeń szpitalnych jest szereg czynników ryzyka: zależnych od pacjenta, zależnych od drobnoustroju i pacjenta oraz zależnych od personelu i systemu organizacji opieki w szpitalu. Matka powódki była osobą obciążoną współistnieniem chorób somatycznych upośledzających ogólną odporność ustroju. Ponadto, długotrwałość hospitalizacji stanowi bardzo duże ryzyko zakażenia się w przypadku niskiej odporności. Matka powódki od samego początku pobytu w szpitalu przebywała w jednoosobowej sali – warunki izolacji pacjentki były utrzymywane. Szpital dopełnił wszystkich wymaganych procedur w zakresie zminimalizowania ryzyka zakażenia pacjentów. Pozwany przyznał, że rzeczywiście wcześniej zostały odnotowane przypadki zakażenia bakterią (…), jednakże nie na oddziale, na którym przebywała matka powódki. Personel podejmował działania medyczne kierując się najwyższą starannością, zapewniając pacjentce jak najlepszą opiekę. Chora była osobą niewspółpracującą, niespokojną, krzyczącą, z zaburzonym kontaktem, wymagającą wzmożonej opieki i pielęgnacji, utrudniającą czynności pielęgnacyjne. Pozwany wskazał, że nie może potwierdzić, iż doszło do niezakręcenia kranika trójdrożnego. Ponadto, również nie można stwierdzić czy rozszczelnienie było przyczyną pogorszenia stanu ogólnego pacjentki. W ocenie pozwanego, Szpitalowi nie można zarzucić zachowania nieprawidłowego, ani niezgodnego z przepisami prawa bądź zasadami etycznymi. Nie zostały naruszone zasady wiedzy medycznej ani deontologii zawodowej. Leczenie i diagnostyka były prowadzone prawidłowo, zgodnie z aktualną wiedzą i sztuką lekarską.
(…) Pacjentce włączono żywienie pozajelitowe przez żyły obwodowe. Podawanie preparatów żywieniowych dożylnie oraz ich uzupełnianie przez dodawanie, wstrzykiwanie do worków (…) wskazanych substancji odżywczych i uzupełniających wykonywały pielęgniarki oddziału, bez przeszkolenia. Czynności przygotowania mieszaniny żywieniowej odbywały się w gabinecie zabiegowym, na blatach szafek.
(…) K. trójdrożny (“trójnik”) wymieniano 5, 8, 9 i 10 dnia miesiąca. Nie było wymiany kranika trójdrożnego dnia 6 i 7. Zmiana opatrunków była wykonywana od 4 do 9, natomiast w 10 dniu miesiąca opatrunku nie zmieniono. Drożność cewnika sprawdzano 3 razy dziennie. W dniu 5 miesiąca odnotowano “przeciekanie wkłucia”, o godzinie 6:00 pielęgniarka odnotowała „w miejscu założenia zaobserwowano przeciekanie”, podobnie 9 dnia – przeciek. Przez niewymieniony kranik trójdzielny 6, 7 i 8 dnia miesiąca podawano płyny, leki, mieszanki żywieniowe.
(…) Powódka przyszła do matki z domu do oddziału około południa i to ona w obecności opiekunki medycznej odkryła pościel i zobaczyła krwawienie. Pielęgniarka zapisała w karcie „około godziny 12:00 z nieznanych przyczyn wystąpiła nieszczelność w trójniku do wkłucia centralnego, widoczny ubytek krwi, lekarz poinformowany”. Lekarz zanotował: „ ok. godziny 12 z niewiadomych przyczyn wystąpiła nieszczelność w trójniku do wkłucia w żyle centralnej – ubytek krwi ok. 200-300 ml”. W tym dniu pacjentka miała ograniczoną świadomość i sprawność ruchową. Pacjentka nie była sama zdolna do świadomego uwolnienia i usunięcia zabezpieczeń. Zarówno pozostawienie otwartej linii naczyniowej – cewnika centralnego z wypływem krwi, jak i wystąpienie zanieczyszczenia (kontaminacji), później zakażenia łożyska naczyniowego (szkody) można zaliczyć do zdarzeń niepożądanych.
źródło: orzeczenia.ms.gov.pl
Kolejny fragment uzasadnienia do wyroku sądu w przedmiotowej sprawie opublikujemy wkrótce na pielegniarki.info.pl. Przedstawimy stanowisko biegłego sądowego lekarza specjalisty chorób zakaźnych.
