PIELĘGNIARKA PRZETACZAŁA KREW DWÓM PACJENTOM.
DOSZŁO DO POMYŁKI!
Z uzasadnienia (fragment) wyroku Sądu Rejonowego:
Na podstawie przeprowadzonych i ujawnionych w toku przewodu sądowego dowodów Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
T. K. (1), lat 57, z rozpoznaniem nowotworu złośliwego pęcherza moczowego oraz nadciśnienia tętniczego i cukrzycy, w dniu 01 października 2013 r. został poddany operacji usunięcia pęcherza moczowego i prostaty z następczym wytworzeniem urostomii w Uniwersyteckim Centrum (…) w G.. W trakcie ponad pięciogodzinnej operacji T. K. (1) utracił około 1800 ml krwi, a przetoczono mu 3 jednostki KKCz. O godzinie 16.05 T. K. (1) przekazano do Oddziału Intensywnego Nadzoru Pooperacyjnego tego centrum. U T. K. (1) utrzymywały się dolegliwości bólowe. Prowadzono leczenie przeciwbólowe w postaci utrzymywania znieczulenia zewnątrzoponowego przy użyciu bupiwokainy oraz fentanylu
podawanego we wlewie ciągłym. T. K. (1) również gorączkował do 38 stopni celsjusza, otrzymywał antybiotyk, a doraźnie podawano dożylnie metamizol (P.) w celu obniżenia gorączki
podawanego we wlewie ciągłym. T. K. (1) również gorączkował do 38 stopni celsjusza, otrzymywał antybiotyk, a doraźnie podawano dożylnie metamizol (P.) w celu obniżenia gorączkiW dniu 02 października 2013 r. rano po porannym obchodzie, zdecydowano o przekazaniu T. K. (1) do oddziału macierzystego – Kliniki (…) – dr J. W. (1) zleciła przetoczenie 2 jednostek KKCz przed jego przeniesieniem. Wskazaniem do przetoczenia KKcz była niedokrwistość. Decyzja o przetoczeniu krwi była zasadna. T. K. (1) o grupie krwi O RhD+ zamówiono dwie jednostki KKCz z jego grupy i taka krew została skrzyżowana i wydana dla niego przez bank krwi. Próba zgodności wydania do oddziału była zgodna dla tych pojemników z KKCz.
Pracownik banku krwi przyniósł jednocześnie cztery worki krwi, dwa dla T. K. (1) oraz dwa dla E. C..
Po przyniesieniu KKCz do oddziału pooperacyjnego pierwszą jednostkę KKCz J. H. podłączyła o godzinie 09.10 , drugą zaś włożono do torby izolacyjnej. Transfuzja pierwszej jednostki KKCz przebiegła pomyślnie, bez jakichkolwiek powikłań. Jednocześnie na tej samej czteroosobowej sali nr 3 hospitalizowana była pacjentka po operacji ginekologicznej E. C. o grupie krwi A RhD+, dla której także zaplanowano przetoczenie dwóch jednostek KKCz. Również pierwsze przetoczenie KKCz grupy A (…)+ przebiegło u niej pomyślnie.
Pierwsza transfuzja zgodnego grupowo KKCz u T. K. (1) odbyła się w godzinach 09:10-10:15 i trwała 65 minut. Nie przekroczono ani czasu przechowywania krwi do podania (podano od razu) ani czasu przetoczenia. Transfuzję drugiej omyłkowo podłączonej jednostki KKCz grupy A (…)+ rozpoczęto niezwłocznie po zakończeniu pierwszej transfuzji. Przed podłączeniem drugiej jednostki KKCz nie została przeprowadzona procedura identyfikacji pacjenta przez lekarza i pielęgniarkę przy łóżku chorego i porównania danych T. K. (1) z danymi na próbie zgodności i wyniku grupy krwi. J. H. w nieobecności lekarza podłączyła KKCz nieprzeznaczoną dla T. K. (1) o niezgodnej grupie krwi, to jest grupy A (…)+. Powyższe postępowanie nie było sytuacją odbiegającą od zwyczajów przyjętych na tym oddziale w (…) w G..
Po około 5 minutach od rozpoczęcia transfuzji niezgodnego grupowo KKCz, u T. K. (2) wystąpiły dreszcze, ból w klatce piersiowej i w okolicy lędźwiowej, duszność, niepokój.
Widząc powyższe, J. H., około godziny 10:30 zawiadomiła o tych objawach lekarzy, którzy wówczas dokonywali rutynowego obchodu na sali nr 2 tj. dr. W., dr W. i oskarżonego dr P. B.. Lekarze przyjęli informację do wiadomości, jednakże wówczas żaden z nich nie zareagował i nie udał się z J. H. na salę nr 3. Na sali nr 2 wraz wyżej wymienionymi lekarzami znajdowała się również pielęgniarka koordynująca A. S..
Po drugim, kolejnym powiadomieniu przez J. H. , które nastąpiło około 5 minut po pierwszym tj. ok. godziny 10.35, dr P. B., jako jedyny z lekarzy ówcześnie przebywających na oddziale, udał się na salę nr 3, zbadał chorego i wydał zlecenia diagnostyczno-lecznicze, nie informując pozostałych lekarzy uczestniczących w obchodzie o tym co stwierdził w badaniu i co zlecił pacjentowi, polecił też kontynowanie transfuzji, uprzednio wstrzymanej przez J. H. w momencie gdy zdecydowała się na powiadomienie lekarzy o problemach z pacjentem T. K. (1).
W trakcie badania T. K. (1) miał przyspieszone czynności serca do 110/120 na minutę, podwyższoną temperaturę ciała, skarżył się na bóle, w tym bóle klatki piersiowej.
P. B. nie sprawdził czy T. K. (1) podłączono prawidłową krew i zlecił intensyfikację leczenia przeciwbólowego, zwiększył dawkę fantanylu i przywrócił wlew bupiwokainy oraz zlecił diagnostykę w kierunku zawału mięśnia sercowego oraz ewentualnego zakażenia, po czym opuścił salę nr 3 i udał się do innego pacjenta.
Kolejno, około godziny 11.10 na salę nr 3 przyszedł zespół lekarzy dokonujących obchodu i wtedy dopiero dr M. W. (1) dostrzegła różnicę w grupie krwi miedzy pojemnikiem z resztkami po przetoczonej krwi leżącym na stoliku przy łóżku T. K. (1) (tj. grupą krwi O na etykiecie pojemnika KKCz z resztkami po uprzednim toczeniu), a grupą A na etykiecie pojemnika aktualnie przetaczanego i zleciła zatrzymanie transfuzji. J. H. zatrzymała transfuzję i odłączyła krew od T. K. (1), jednocześnie obecna na sali pielęgniarka A. S. wstrzymała drugą niezgodną transfuzję u pani R.-C..
T. K. (1) otrzymał niezwłocznie kortykosteroid-H. w dawce 200mg w iniekcji i.v., podano też lek uspokajający D. w dawce 5 mg i.v., zlecono badania diagnostyczne. Jego stan poprawił się, uzyskano ustąpienie zgłaszanych dolegliwości. W próbkach krwi z godziny 12:00 stwierdzono hemoliozę i nie można było wykonać zleconych badań, a zatem uzyskano potwierdzenie podejrzenia ostrej poprzetoczeniowej reakcji hemolitycznej.
T. K. (1) w rozmowie telefonicznej z małżonką G. K. (która była w drodze do szpitala, żeby go odwiedzić, przywieźć rzeczy i prowiant) przed godziną 14, powiedział jej, żeby nie przyjeżdżała, ponieważ bardzo źle się czuje. G. K. powiedziała mu, że w tej sytuacji tym bardziej przyjedzie.
Po okresie uzyskanej poprawy około godziny 14:00 doszło do ponownego pogorszenia stanu T. K. (1), a więc po około trzech godzinach monitorowania i leczenia powikłania w Oddziale Intensywnego Nadzoru Pooperacyjnego. U T. K. (1) wystąpiła niewydolność oddechowa pacjent został zaintubowany i podłączony do respiratora, który był na wyposażeniu tego oddziału. Wobec dalszego pogarszania stanu w postaci spadku ciśnienia tętniczego krwi, rozpoczynający się wstrząs oraz niewydolność nerek, T. K. (1) przekazano do Pododdziału Intensywnej Terapii. Przy przyjęciu do tego oddziału określono jego stan jako bardzo ciężki. W trakcie około piętnastogodzinnej hospitalizacji (od 16:45 do 07:07 dnia następnego) leczenie T. K. (1) obejmowało postępowanie przeciwwstrząsowe (aminy K.), zwalczanie kwasicy, niewydolności nerek i rozwijającego się zespołu rozsianego wykrzepienia śródnaczyniowego ( (…)). U T. K. (1) stosowano płynoterapię i.v., wykonano hemofiltrację i podawano substytucyjne składniki krwi, tj. zwalczano niedokrwistość oraz zaburzenia krzepnięcia krwi wskutek powikłania ostrej hemolizy – zespołu wykrzepiania śródnaczyniowego, w trakcie którego występują niedobory czynników krzepnięcia pochodzenia osoczowego i małopłytkowość. T. K. (1) otrzymywał zatem krew, osocze, krioprecypitat i koncentraty krwinek płytkowych. Zwalczano kwasicę, monitorowano bilans płynów. Nie udało się uzyskać poprawy stanu T. K. (1) i pacjent zmarł z powodu zatrzymania czynności serca w mechanizmie asytolii. Postępowanie resuscytacyjne nie było skuteczne.
Wybrał: Mariusz Mielcarek
Komentarze
