Zlecenia lekarskie w praktyce zawodowej pielęgniarek

Fragment uzasadnienia wyroku Sądu Okręgowego z 2021 roku.

Pozostała do rozstrzygnięcia kwestia sposobu wypełnienia przez oskarżonego karty zleceń lekarskich. Lekarz nie wypełnił karty zleceń zgodnie z instrukcją zawartą na karcie 180 akt sprawy.

W tym miejscu należy wskazać, że podobnie pielęgniarka po podaniu leku augmentin nie wypełniła tej karty zgodnie z tą samą instrukcją. Oczywiście prawidłowo wypełniona karta zleceń lekarskich powinna zawierać informację kiedy zlecono augmentin i kiedy go odstawiono. Instrukcja wskazywała konieczność podania daty zlecenia i datę odstawienia.

Wypełnienie karty miało być dokonane czytelnie i opatrzone podpisem lekarza. Z żadnego z dowodów nie wynikał obowiązek zaznaczenia na tym dokumencie, że pacjent jest uczulony na leki. Należało rozważyć, czy wypełnienie karty zleceń przez lekarza zgodnie z instrukcją zapobiegłoby w tym konkretnym przypadku skutkowi w postaci podania pokrzywdzonemu leku augmentin.

Innymi słowy czy podanie leku augmentin nastąpiło, z tej przyczyny że pielęgniarka błędnie zinterpretowała zapis karty zleceń dokonany niezgodnie z instrukcją. Wypełnienie przez oskarżonego lekarza karty zleceń nastąpiło po pierwsze zgodnie ze zwyczajem panującym na tym oddziale oraz po drugie w sposób czytelny i zrozumiały dla personelu.

W toku postępowania, żadna z przesłuchiwanych trzech pielęgniarek, nie poddała w wątpliwość, że niezrozumiałym był dla niej zapis na karcie, zgodnie z którym lek augmentin został odstawiony. Wszystkie pielęgniarki wskazały, że przed podaniem leku, żadna z nich na kartę zleceń nie spojrzała.

Brak wywiązania się przez pielęgniarki z tych procedur wynikał, z ustalonej, błędnej i już zmienionej praktyki, zapisywania leków zawartych w karcie zleceń w odrębnym zeszycie funkcjonującym na użytek pielęgniarek. W tej sprawie pielęgniarka podająca lek w ogóle nie korzystała z karty zleceń i gdyby nawet karta zleceń była wypełniona w sposób jak nakazywała to instrukcja to i tak lek augmentin zostałby podany.

Instrukcja sobie, praktyka sobie

Kiedy i jak pielęgniarka ma podawać leki wynikał z instrukcji zawartych na kartach 244 i n. oraz 157 akt sprawy, gdzie wprost dwukrotnie wskazane jest, że podawanie leków ma następować zgodnie z ordynacją lekarską, zaleceniem lekarza. Zalecenie lekarskie widniejące w karcie lekarskiej w chwili podania leku brzmiało, lek augmentin jest odstawiony.

Zdaniem sądu odwoławczego brak wypełnienia przez lekarza karty zleceń w zgodzie z instrukcją, ale w sposób zrozumiały dla personelu medycznego, mógłby stanowić naruszenie zasad administracyjnych lub innych skutkujących ewentualną odpowiedzialnością np. dyscyplinarną za nieprawidłowe, niezgodne z instrukcjami wypełnianie dokumentów.

Nie można jednak skutecznie łączyć tak wypełnionej karty zleceń (w sposób zrozumiały dla personelu, ale formalnie niezgodny z instrukcją) i ustalać że ten fakt pozostawał w adekwatnym związku przyczynowym z narażeniem pacjenta na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia, czyli z wypełnieniem znamion zarzuconego oskarżonemu przestępstwa z art. 160 § 1, 2 albo 3 k.k.

W uzasadnieniu apelacji prokuratora pojawił się również zarzut braku ustnego poinformowania personelu medycznego przez oskarżonego o odstawieniu augmentinu. W sprawie nie można było ustalić, aby na oskarżonym lekarzu ciążył obowiązek ustnego poinformowania personelu medycznego o odstawieniu augmentinu, ponieważ nie miała miejsca sytuacja w postaci stanu pacjenta bezpośrednio zagrażający jego życiu.

Zlecenia lekarskie w ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej

Sąd odsyła do przepisów ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej /art. 11 ust. 1/ i ustawy z dnia z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i dentysty /art. 4/, które miały zastosowanie w niniejszej sprawie. Te dwie ustawy nakładają na lekarza i pielęgniarkę obowiązek działania przy wykonywania zawodu z należytą starannością.

Co do zasady, niezastosowanie standardu (procedury) prowadzi do naruszenia zasady działania z należytą starannością. Zgodnie z art. 15 ustawy z dnia 15 lipca 2011 r. o zawodach pielęgniarki i położnej /por. cytowany dalej komentarz do tego artykułu zawarty w komputerowym zbiorze informacji prawniczej lex/, pielęgniarka i położna wykonują zlecenia lekarskie zapisane w dokumentacji medycznej.

Zapis w dokumentacji medycznej, nie dotyczy zleceń wykonywanych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. W przypadku uzasadnionych wątpliwości pielęgniarka i położna mają prawo domagać się od lekarza, który wydał zlecenie, by uzasadnił potrzebę jego wykonania. Wykonanie pisemnego zlecenia lekarskiego jest ustawowym obowiązkiem każdej pielęgniarki i położnej. Zlecenie lekarskie powinno być napisane czytelnie.

W przypadku zlecenia podania leku zlecenie lekarskie powinno zawierać wszystkie dane i wskazania, tj. datę sporządzenia zlecenia, nazwę leku, postać leku, dawkę, drogę podania, czas podania, podpis osoby wystawiającej zlecenie. W przypadku zlecenia lekarskiego, które jest niezrozumiałe, budzi wątpliwości itd. pielęgniarka i położna obowiązane są skontaktować się z lekarzem w tej sprawie i ustalić tok postępowania.

Powyższe powinno być odzwierciedlone w dokumentacji medycznej.

Pisemne potwierdzenie wykonania zlecenia lekarskiego jest informacją zwrotną dla zlecającego lekarza, jak też innych osób zaangażowanych w proces udzielania świadczeń zdrowotnych, o przebiegu podejmowanych działań medycznych.

Zlecenie pisemne lub ustne w praktyce pielęgniarskiej

Pielęgniarka i położna mają obowiązek poinformowania lekarza o ewentualnych spostrzeżeniach poczynionych względem pacjenta w następstwie wykonanego zlecenia.

Uprzedniej pisemności zleceń lekarskich i pisemności ich potwierdzania lekarz oraz pielęgniarka i położna nie mają obowiązku dochowania tylko wyjątkowo, w trakcie wykonywanych działań medycznych w stanach nagłego zagrożenia zdrowotnego. Pielęgniarka i położna mogą wykonać wówczas zlecenie lekarskie ustne. W ustawie o zawodach pielęgniarki i położnej, jak i w ustawie o zawodach lekarza i lekarza dentysty brak jest bezpośredniego obowiązku odnotowania zleceń wydanych przez lekarza, a wykonanych przez pielęgniarkę lub położną w sytuacji zagrożenia zdrowotnego. Obowiązek ten wynika jednak z ogólnych zasad starannego prowadzenia dokumentacji medycznej i odnotowywania wszelkich udzielonych pacjentowi świadczeń zdrowotnych (art. 4 u.z.l. w zw. art. 11 u.z.p.p. i art. 23 ust. 1 u.p.p.).

W tej konkretnej sytuacji pacjent po operacji znalazł się w oddziale pooperacyjnym z wypełnioną kartą zleceń lekarskich, wybudził się i czuł się dobrze. Obowiązywała zatem reguła pisemnego, w karcie zleceń lekarskich podawania i odstawiania leków.

Ponadto z przeprowadzonych dowodów wynikało, że o swoim uczuleniu zmarły pacjent informował nie tylko oskarżonego lekarza, ale zarówno on jak i jego rodzina. Świadkowie z rodziny zmarłego pokrzywdzonego opisywali, że informowali personel pielęgniarski o uczuleniu zmarłego pokrzywdzonego. Ponadto z zebranego materiału dowodowego nie wynikało aby w karcie zleceń lekarskich był obowiązek odnotowywania istnienia uczuleń na leki.

Sąd o braku winy lekarza

Z tych przyczyn zarzut apelacyjny prokuratora braku wzięcia pod uwagę wniosków opinii biegłych nie mógł być uznany za trafny. To nie biegli decydują o istnieniu lub braku istnienia związku przyczynowego pomiędzy uchybieniem formalnym, administracyjnym a powstaniem bezpośredniego zagrożenia dla życia i zdrowia pacjenta, lecz czyni to sąd rozpoznający sprawę w oparciu o materiał dowodowy i obowiązujące przepisy prawa. Ponadto to nie biegli ustalają reguły prawne wzorca działania lekarza i pielęgniarki /forma ustna czy pisemna zlecenia podania leku/, bo te wynikają z obowiązujących przepisów prawnych i wewnętrznych regulacji danej jednostki leczniczej.

Ustalony zatem w oparciu o powyższe rozważania stan faktyczny, słusznie zdaniem sądu odwoławczego nie mógł przemawiać za zasadnością twierdzenia, że oskarżony wypełnił swoim działaniem lub zaniechaniem znamiona przestępstwa z art. 160 § 1, 2 albo 3 k.k.

Zgodnie z art. 160 § 1, 2 albo 3 k.k. oskarżonemu powinno być udowodnione, że swoim zachowaniem umyślnie lub nieumyślnie naraził człowieka na bezpośrednie niebezpieczeństwo utraty życia albo ciężkiego uszczerbku na zdrowiu. Fakt, że na oskarżonym ciążył obowiązek opieki nad osobą narażoną na niebezpieczeństwo nie budził wątpliwości. Oskarżony wypełnił kartę zleceń, z którą nie zapoznała się pielęgniarka podająca lek.

Gdyby przed podaniem leku augmentin, czyli po powrocie pacjenta z operacji, pielęgniarka zapoznała się z dokumentem karty zleceń, wówczas do podania leku by nie doszło. Brak zapoznania się z kartą zleceń i podanie leku bez zaznajomienia się z informacjami płynącymi z tej karty stanowił przyczynę powstałego skutku w postaci śmierci pokrzywdzonego.

Ustalone w sprawie zachowanie oskarżonego lekarza nie przyczyniło się w żadnym stopniu do decyzji pielęgniarki o podaniu leku, bo to nastąpiło bez jakiegokolwiek zapoznania się z kartą zleceń lekarskich pacjenta.

Sąd wskazuje, że popełnienie przez lekarza błędu lekarskiego albo niezachowanie zasad należytej staranności może pociągać za sobą odpowiedzialność prawną w różnych formach, przy czym warunkiem zastosowania niektórych z nich jest wystąpienie niepożądanego skutku pozostającego w adekwatnym związku przyczynowym z pierwotnym błędem lub niezachowaniem zasad należytej staranności.

źródło: orzeczenia.ms.gov.pl