Czy system ochrony zdrowia jest gotowy na Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki? Czy pielęgniarki są przygotowane?

Na stronie internetowej Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego pod koniec grudnia 2023 roku zamieszczono informację: W każdej z dziedzin naszego życia należy szanować tradycje, ale budowanie nowej rzeczywistości w opiece zdrowotnej, powinno opierać się nie na tym co było, lecz na patrzeniu w przyszłość, analizie dowodów naukowych oraz wykorzystywaniu doświadczeń z praktyki.  Jako profesjonaliści medyczni, mamy wspólny cel, którym jest dobro naszych pacjentów i zdrowie społeczeństwa, dlatego też  powinniśmy wspólnie   podejmować działania  na rzecz zmian w sektorze zdrowia. Pielęgniarki i położne mają do zaoferowania społeczeństwu ogromny potencjał wiedzy, umiejętności i doświadczenia i dlatego wierzymy, że wspólnie z przedstawicielami pozostałych środowisk medycznych , ale także organizacji pacjentów, przekonamy nowych decydentów, w tym Panią Minister do podjęcia prac nad nowymi zadaniami i miejsce pielęgniarek i położnych w polskim systemie opieki zdrowotnej. 

W przedmiotowej sprawie zamieściliśmy dotychczas dwa artykuły: Pielęgniarki mają zostać przydzielone do jednego z trzech „poziomów wykonywania praktyki” oraz Pielęgniarki będą zdobywać kolejne certyfikaty.

Poniżej publikujemy kolejny fragment informacji ze strony Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego z dnia 21 grudnia 2023 roku.

Tytuł projektu zmiany systemowej:

„Zwiększenie dostępności i poprawa jakości świadczeń zdrowotnych w wybranych obszarach usług zdrowotnych poprzez pełne wykorzystanie samodzielnych kompetencji klinicznych pielęgniarek i położnych, czyli wdrożenie modelu Pielęgniarki Zaawansowanej Praktyki (Advance Practice Nurse) – zwany dalej Projekt Rozwoju APN.”

Zobacz także:

I. Wprowadzenie

Koncepcja modelu APN czyli pielęgniarki uprawnionej do realizacji samodzielnych świadczeń zdrowotnych w wybranych zakresach usług zdrowotnych została zapoczątkowana w drugiej połowie XX wieku w USA, a w kolejnych dekadach rozszerzyła się na teren Kanady, Australii, a w ostatnich dwóch dekadach również na kraje Europy, a nawet Azji i Afryki.

Pierwotnie pielęgniarki podejmowały się realizacji nowych samodzielnych zadań z uwagi na brak dostępu pacjentów do opieki lekarskiej (tereny odległe od ośrodków miejskich, pacjenci o niskim statusie społecznym, czy też pacjenci z brakiem dostępności do systemu opieki np. nieubezpieczeni, pacjenci z zaburzeniami zdrowia psychicznego czy osoby z chorobą AIDS).

Bardzo szybko okazało się, że świadczenia realizowane przez wysokokwalifikowane pielęgniarki, są bezpieczne dla pacjentów, cechują się kompleksowością i są bardzo dobrze oceniane przez pacjentów. Nie bez znaczenia stały się również systemowe korzyści ekonomiczne związane z przekazywaniem realizacji wybranych świadczeń do pielęgniarek APN, co zintensyfikowało systemowy rozwój nowego poziomu kompetencyjnego w pielęgniarstwie określanego w literaturze terminem Advanced Practice Nurse (APN).

W USA dr Ford i Silver, wprowadzili w roku 1960 Pielęgniarkę Praktyki (NP), kiedy odnotowali wzrastającą liczbę pozbawionych opieki pacjentów w rolniczych gminach Stanu Kolorado (Houser&Player 2004). W ciągu ponad 40 lat intensywnego rozwoju, APN stało się pożądaną ścieżką kariery zawodowej, a w wyniku analizy koszt-efekt uznano, że APN w znacznym stopniu poprawia dostępność do opieki zdrowotnej. Na początku obecnego stulecia w USA praktykowało ponad 140 tysięcy APN (Gott/Goodyear/Ford 2006), a obecnie zarejestrowanych jest ok. 400 tys. pielęgniarek z uprawnieniami APN .

Działalność zawodowa Pielęgniarek Zaawansowanej Praktyki jest regulowana w przepisach poszczególnych krajów, podlega certyfikacji, a jej efektywność jest potwierdzona wieloma badaniami naukowymi. Pierwsza definicja nowego poziomu praktyki zawodowej pielęgniarek, została przyjęta przez zespól ekspertów Międzynarodowej Rady Pielęgniarek (ICN) w 2002 roku w Genewie:

”APN jest zarejestrowaną pielęgniarką, która nabyła fachową i gruntowną wiedzę (zalecaną na poziomie magisterskim), zespół umiejętności podejmowania decyzji i kliniczne kompetencje oraz cechy, właściwe dla udoskonalonej praktyki, sformułowane w kraju, w którym zezwolono ją wykonywać” (ICN 2002).”

W pierwszych dekadach XXI wieku, wiele krajów podjęło decyzję aby do swoich systemów opieki zdrowotnej wprowadzić i rozwijać praktykę pielęgniarek APN jako profesjonalistów zapewniających bezpośrednią opiekę nad pacjentem. Przesłanką do podejmowania przez poszczególne kraje działań na rzecz rozwoju zaawansowanych ról pielęgniarek są przede wszystkim takie czynniki jak: dostosowanie systemu do zmieniających się potrzeb zdrowotnych, czynniki ekonomiczne (obniżanie kosztów realizacji), ale także działania na rzecz wzmocnienia statusu zawodu pielęgniarek czy położnych.

Zobacz także:

Po 50 latach badań i działań na rzecz rozwoju koncepcji nowych poszerzonych ról zawodowych w pielęgniarstwie prowadzonych w niemal wszystkich regionach świata, pielęgniarki zaawansowanej praktyki (APN) realizują kompleksową opiekę kliniczną i zapewniają większy dostęp do świadczeń zdrowotnych w ponad 70 krajach na świecie. (Laurant et all., 2018, Norful et all 2019.)

II. Analiza stanu obecnego w Polsce – czyli jak wykorzystujemy nowe kompetencje pielęgniarek?

Koncept pielęgniarki jako samodzielnego profesjonalisty zapewniającego kompleksową opiekę zdrowotną nie jest powszechnie obecny w dyskursie publicznym, i z trudem przebija się do świadomości wszystkich zainteresowanych, czyli decydentów, odbiorców świadczeń zdrowotnych, środowisk medycznych, ale także samych zainteresowanych, czyli pielęgniarek.

Jest to następstwem tradycyjnego modelu kulturowego na którym oparte jest funkcjonowanie polskiego systemu opieki zdrowotnej, w którym wciąż obowiązuje hierarchiczny model podporzadkowania, z nadrzędną rolą, lekarza jako decydenta.

Natomiast wyniki badań, jak i przykłady praktyki potwierdzają, że gruntownie przygotowane, profesjonalne i doświadczone pielęgniarki stanowią gwarancję wysokiej jakości, bezpieczeństwa leczenia i opieki dla pacjentów w sytuacjach największego ryzyka i zagrożeń zdrowotnych (Aiken i in., 2017). Potwierdzono pozytywny wpływ APN na wyniki kliniczne i związane z usługami: satysfakcję pacjenta, czas oczekiwania, kontrolę chorób przewlekłych i opłacalność, zwłaszcza w bezpośrednim porównaniu z opieką prowadzoną przez lekarza i zwykłymi praktykami opieki pielęgniarskiej – w placówkach opieki podstawowej, specjalistycznej i specjalistycznej, obejmujących zarówno osoby dorosłe, jak i dzieci (Maung i in 2021). Dziedzinami w których pielęgniarki pełnią partnerską rolę w procesie leczenia i opieki są bezdyskusyjnie takie obszary praktyki jak: diabetologia, podstawowa opieka zdrowotna, anestezjologia, opieka psychiatryczna w tym psychiatria środowiskowa, a także opieka geriatryczna i bezdyskusyjnie opieka długoterminowa.

Prace koncepcyjne nad przygotowaniem do upowszechnienia modelu APN w Polsce, prowadzone były przez wiele lat w obrębie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego, czego efektem było między innymi wprowadzenie w 2018 roku zmian do standardu programu studiów magisterskich na kierunku pielęgniarstwo.

Wbrew niepokojom niektórych środowisk medycznych, rozpoczęty przed kilku laty proces wdrażania wybranych samodzielnych zaawansowanych kompetencji pielęgniarskich, takich jak ordynacja lekowa i wypisywanie recept czy kwalifikacja do szczepień, spotkał się z bardzo dobrym odbiorem i akceptację wśród pacjentów i społeczeństwa. Jednak w każdym z tych obszarów zabrakło po stronie MZ promocji i kontynuacji działań na rzecz ich rozwoju i utrwalenia w systemie opieki zdrowotnej (np. brak pełnych uprawnień do prowadzenia szczepień przeciwko grypie przez pielęgniarkę).

Podkreślenia wymaga także fakt, że wiele samodzielnych kompetencji pielęgniarek już funkcjonuje w systemie opieki zdrowotnej, ale są one fragmentaryczne i nie pozwalają na kompleksową obsługę pacjenta np. pielęgniarka może udzielać porad/konsultacji w podstawowej opiece zdrowotnej, ale może zlecić tylko wybrane leki i nie może wystawić zaświadczenia o niezdolności do pracy. W przypadku pacjentów niesamodzielnych, czyli OPD leczonych w domu nie może zlecić podstawowych badań, bo nie dysponuje budżetem, musi więc prosić lekarza o skierowanie, który najczęściej nie zna aktualnego stanu pacjenta.

Zmiany w zakresie pełnionych przez pielęgniarki ról zawodowych w różnych obszarach praktyki, które dokonały się w ostatnich dekadach w polskim systemie opieki zdrowotnej, wymagają dalszego rozszerzenia i pełnego usankcjonowania, czyli wdrożenia rozwiązań prawnych, zapewniających wzorem krajów rozwiniętych, efektywne wykorzystanie zasobów pielęgniarskich dla poprawy dostępności i jakości świadczeń zdrowotnych.

III. Kluczowe obszary kompetencyjne APN – perspektywa międzynarodowa

Przed kilkoma laty grupa ekspertów powołanych przez Międzynarodową Radę Pielęgniarek, dokonała systemowej metaanalizy rozwoju modelu APN na świecie, a efektem tych prac było przyjęcie aktualnych wytycznych dla społeczności międzynarodowej „Guidelines on Advanced Practice Nursing 2020”, ICN. Dokument ten stanowi materiał źródłowy do wszelkich działań systemowych związanych z rozwojem modelu APN na poziomach krajowych.

Odwołując się do definicji ICN (2002, 2020), termin APN obejmuje różne rodzaje formalnych stanowisk pielęgniarskich, które wymagają zdobycia gruntownej wiedzy klinicznej, umiejętności decyzyjnych oraz opartych na doświadczeniu zaawansowanych umiejętności klinicznych, które gwarantują realizacje poszerzonych ról zawodowych.

Zakres kompetencji pielęgniarek APN podlega systematycznej ewolucji, co stanowi odpowiedź na zmieniające się potrzeby zdrowotne odbiorców i uwarunkowania systemu opieki zdrowotnej poszczególnych krajów (ICN 2020).

Zobacz także:

Na świecie rozwinęły się dwie główne role pielęgniarek APN czyli Nurse Practitioner (NP) oraz Clinical Nurse Specialists (CNS) (Schober&Stewart,2019). W polskiej literaturze nie przyjęły się jeszcze nazwy własne dla powyższych tytułów, dlatego wciąż posługujemy się terminami oryginalnymi.

Zgodnie z wytycznymi ICN z 2020 roku do kluczowych kompetencji Pielęgniarki APN należy:

• planowanie i koordynacja programów profilaktycznych
• ocena stanu zdrowia pacjenta i podejmowanie niezbędnych działań diagnostyczno-terapeutycznych
• podejmowanie decyzji o skierowaniu pacjenta na wykonanie niezbędnych badań i procedur diagnostycznych
• kierowanie pacjenta do innych specjalistów i placówek medycznych (konsultacje specjalistów, leczenie szpitalne, oraz ośrodki dla pacjentów przewlekle chorych)
• zlecanie i prowadzenie terapii farmakologicznej, w dziedzinie swojej specjalizacji/kompetencji
• wykonywanie specjalistycznych procedur diagnostycznych i terapeutycznych
• koordynowanie planów opieki i nadzorowanie leczenia pacjentów przewlekle chorych
• szkolenie studentów oraz kadry medycznej w obszarze swojej specjalności.

Z uwagi na uwarunkowania organizacyjne i prawne systemów opieki zdrowotnej w poszczególnych krajach, ale przede wszystkim wzorce kulturowe oraz otwartość systemu na zmiany, zakres kompetencji i model APN rozwijany w danym kraju może się znacząco różnić od innych krajów w danym regionie.

Uwaga – tekst zacytowany w oryginalnej treści – wersja na dzień 23 stycznia 2024 roku.

Powyższy tekst stanowi fragment dokumentu zamieszczonego na stronie Polskiego Towarzystwa Pielęgniarskiego w dniu 21 grudnia 2023 roku – opis założeń Projektu Rozwoju APN.