Pielęgniarka – chirurgiczna asysta lekarza

Ministerstwo zdrowia w dniu 16 lipca 2021 roku, na stronie legislacja.gov.pl ogłosiło projekt rozporządzenia, dotyczący “specjalizacji w dziedzinach mających zastosowanie w ochronie zdrowia”. Nowelizacja przedmiotowego rozporządzenia dotyczy stworzenia możliwości uzyskania tytułu specjalisty w dziedzinie chirurgicznej asysty lekarza, przez pielęgniarki. Więcej szczegółowych informacji na Ogólnopolskim Portalu Pielęgniarek i Położnych w artykule z dnia 5 sierpnia pt. MZ – pielęgniarka zoperuje pacjenta.

Ministerstwo zdrowia podkreśla, że powyższe umożliwi podniesienie w ramach kształcenia podyplomowego kwalifikacji zawodowych pielęgniarek, które poprzez nabycie dodatkowej wiedzy i umiejętności w trakcie szkolenia specjalizacyjnego, asystowaliby lekarzom przy operacjach.

Sprawa wzbudziła duże zainteresowanie czytelników portalu. Poniżej publikujemy uzasadnienie do wyroku sądu, w sprawie, która może zainteresować użytkowników pielegniarki.info.pl w kontekście powyższej problematyki.

W uzasadnieniu napisano…

W uzasadnieniu (fragmenty) do wyroku Sądu Apelacyjnego zapisano:

Z ustaleń faktycznych jakie legły u podstaw tego rozstrzygnięcia wynika, że E. P. została planowo przyjęta do Samodzielnego Publicznego Zakładu Opieki Zdrowotnej (…) J. D. w K., z rozpoznaniem lekarza kierującego kamicy żółciowej. Lekarzem przyjmujący był lek. T. F., który rozpoznał wstępnie przewlekłe zapalenie pęcherzyka żółciowego. W opisie badania przedmiotowego wskazano: stan ogólny dobry, budowa prawidłowa, tkanka podskórna bardzo dobrze rozwinięta, skóra czysta, głowa i szyja bez zmian. Klatka piersiowa symetryczna ruchoma, osłuchowo szmer pęcherzykowy, akcja serca miarowa, tony czyste. Brzuch: powłoki wysklepione powyżej mostka, bez oporów patologicznych, objawy otrzewnowe (-) objaw Goldflama (-), Objaw Chelmońskiego (+/-). Żylaki kończyn dolnych bez cech zapalnych. Po wykonaniu powyższych badań oraz po konsultacji anestezjologa powódka została zakwalifikowana do leczenia operacyjnego – laparoskopowego usunięcia pęcherzyka żółciowego.

Powódka w dniu przyjęcia do szpitala złożyła podpisy pod oświadczeniami o: wyrażeniu zgody na przyjęcie do szpitala – została poinformowana o prawie do informacji o stanie zdrowia, wyrażenia zgody lub odmowy na określone świadczenia zdrowotne po uzyskaniu odpowiedniej informacji; poinformowaniu jej o charakterze i celu zabiegu, przewidywanych następstwach i ryzyku oraz o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego; poinformowaniu jej o celu i skutkach zabiegu cholecystektomii laparoskopowej jak również możliwych powikłaniach, wyrażeniu zgody na wykonanie planowanej operacji oraz innych procedur medycznych, które mogą być konieczne do wykonania w trakcie procesu diagnostycznego i zabiegu operacyjnego oraz na wykonaniu znieczulenia. Lekarz prowadzący złożył natomiast podpis pod oświadczeniem, że chory został poinformowany o planowanym leczeniu, zabiegu operacyjnym i powikłaniach mogących powstać w wyniku wykonanej operacji. Lekarz prowadzący nie poinformował powódki o możliwych komplikacjach i powikłaniach związanych z planowanym zabiegiem operacyjnym, a uzyskanie zgody sprowadzało się jedynie do podpisania ww. oświadczeń.

Operacja została przeprowadzona bez asysty operatora, z udziałem pielęgniarki

Następnie w znieczuleniu ogólnym, dotchawicznym – przystąpiono do zaplanowanej operacji. Z opisu zabiegu operacyjnego wnika, że operacja przebiegła bez żadnych trudności technicznych. Pod kontrolą optyki wprowadzono w miejscach typowych troakary 1x10mm u 1x5mm przez, które wprowadzono narzędzia. Stwierdzono mały marski obkurczony na złogu średnicy 1,5cm pęcherzyk żółciowy. Wypreparowano trójkąt Calota, tętnicę pęcherzykową oraz przewód pęcherzykowy, zaklipsowano i przecięto między klipsami. Następnie z pomocą ELCO (haczyka) wypreparowano pęcherzyk żółciowy wraz z zawartością przez poszerzony otwór w okolicy pępka. Wykonano kontrolę hemostazy. złożono dren do okolicy usuniętego pęcherzyka żółciowego. Założono szwy warstwowe i opatrunek jałowy. Operacja została przeprowadzona bez asysty operatora, z udziałem pielęgniarki.

Po wykonaniu zabiegu operacyjnego, powódka początkowo nie wskazywała na istotne dolegliwości. Stwierdzono, że brzuch jest miękki a perystaltyka słyszalna. Powódka czuła się osłabiona, czuła kołatania – przyspieszonej pracy serca. Stwierdzono brzuch miękki, niewielka bolesność palpacyjna całego nad- i sródbrzusza – bez objawów otrzewnowych. Zlecono wykonanie EKG. Po porozumieniu z lekarzem, przeniesiono pacjentkę do dalszego leczenia na oddziale wewnętrznym. Tam wykonano USG jamy brzusznej – płyn w okolicy śledziony, w jamie Douglasa, pod wątrobą. Podjęto decyzję o wykonaniu zabiegu operacyjnego laparotomii.

Następnie w znieczuleniu ogólnym dotchawicznym wykonano relaparoskopię jamy brzusznej po wprowadzeniu optyki stwierdzono skrzepy krwi w okolicy podwątrobowej oraz całej jamie brzusznej. Po wykonaniu konwersji do laparotomii otwartej usunięto skrzepy krwi z jamy otrzewnowej. Kontrola łożyska po usuniętym pęcherzyku żółciowym oraz kontrola jamy brzusznej nie skutkowały znalezieniem ewidentnego źródła krwawienia. Skoagulowano drobne sączenia w zakresie łożyska. Jamę brzuszną zdrenowano. Założono szwy warstwowe powłok, szwy na skórę i opatrunek. W rozpoznaniu pooperacyjnym wskazano: krwawienie do jamy brzusznej po cholecystektomii laparoskopowej.

Po operacji stwierdzono spadki ciśnienia krwi…

Po operacji stwierdzono spadki ciśnienia krwi CTK (ciśnienie tętnicze krwi) 50/30, 60/40. Powódka została przekazana do dalszego leczenia na oddziale intensywnej terapii. W godzinach nocnych pojawiła się tachykardia do 150/min. Z drenu uzyskano 450ml krwi.

U powódki utrzymywało się migotanie przedsionków. Uzyskano zwolnienie akcji serca do ok. 90/min przez podanie leków antyarytmicznych. W godzinach nocnych wystąpił jednorazowy epizod bradykardii do 30/min, który ustąpił samoistnie. Powódka nie gorączkowała, obniżył się u niej poziom prokalcytoniny.

Następnie stwierdzono poprawę stanu powódki – stabilna oddechowo i krążeniowo. Odstąpiono od kardiowersji. Akcja serca ok. 110/min. Brzuch wzdęty, miękki, niebolesny, po hegarze skutek dość obfity. Z drenu uzyskano treść żółciową 800ml.

Po kilku dniach brzuch palpacyjnie miękki bez objawów otrzewnowych. Wskazano, że ordynator konsultuje przypadek z kliniką w W. na B.. W tym zakresie skierowano pisemne zapytanie. Potwierdzono możliwość przyjęcia powódki w ww. placówce .

W karcie informacyjnej w epikryzie wskazano, że pacjentka zostaje przeniesiona z powodu przetoki z dróg żółciowych poprzez dren założony do okolicy łożyska podczas laparotomii z powodu krwawienia po cholecystektomii laparoskopowej wykonanej z powodu kamicy pęcherzyka żółciowego ze zrostami około-pęcherzykowymi. Wskazano, że z drenu wyciek około 900ml dziennie.

Powódka została przyjęta do Katedry i Kliniki. W badaniu cholangiografii, po podaniu hepatotropowego środka kontrastowego (…)) w fazach opóźnionych uwidocznił się wyciek zakontrastowanej żółci z prawego i z lewego przewodu wątrobowego, nie jest widoczne połączenie obu przewodów. Obraz MRC odpowiadał uszkodzeniu dróg żółciowych nad spływem.

Wykonano otwarcie jamy brzusznej, zabieg operacyjny cholangiografii śródoperacyjnej – zespolenia przewodowo-jelitowego na pętli R.-Y. Zabieg wykonano przy znieczuleniu ogólnym. Stwierdzono całkowite odcięcie prawego przewodu wątrobowego. Lewy przewód wątrobowy na skrawku tylnej ściany łączył się z rozciętym przewodem wątrobowym wspólnym. Rozpoznano kalectwo dróg żółciowych w trakcie laparoskopowej cholecystektomii.

(…)

Zarzut dotyczący niewłaściwego doboru zespołu operacyjnego, w którego skład wchodziła pielęgniarka

Sąd I instancji ustalił, że przyczyną uszkodzenia dróg żółciowych jakich E. P. doznała podczas operacji wykonanej w Samodzielnym Publicznym Zakładzie Opieki Zdrowotnej (…) J. D. w K. było niezachowanie należytej ostrożności operacyjnej związanej z niedokładną orientacją pola operacyjnego – w zakresie anatomii dróg żółciowych. Skutkowało to jatrogennym uszkodzeniem dróg żółciowych (kalectwem dróg żółciowych). Powstałe uszkodzenia wymagały odtworzenia niefizjologicznego dróg żółciowych.

Prawidłowy skład zespołu operacyjnego wyznaczonego do operacji cholecystektomii laparoskopowej powinien być taki, aby zagwarantować możliwie bezpieczne i prawidłowe przeprowadzenie zabiegu. Druga asysta, której zadaniem jest prawidłowe obrazowanie miejsca operacji powinna być pełniona przez osobę, która jest zorientowana jaką ma pełnić rolę i jest przeszkolona do pełnienia takiej roli. Może to być chirurg, ale nie można wykluczyć innej przeszkolonej osoby z personelu medycznego.

z ustaleń Sądu Okręgowego

Czas operacji laparoskopowej, możliwość bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu spoczywa w rękach chirurga operatora. Od jego doświadczenia, jak też przewidywanego przebiegu operacji jest zależne jaka osoba z personelu medycznego powinna pełnić rolę I asysty. Nie ma bezwzględnych przeciwwskazań, aby pierwszą asystą do operacji laparoskopowej usunięcia pęcherzyka żółciowego była zorientowana w operacji pielęgniarka lub student medycyny.

Brak jest podstaw do przyjęcia, iż w trakcie zabiegu lekarz operujący napotkał nieokreślone bliżej problemy związane z nieprawidłową anatomią oraz nieokreślonymi trudnościami technicznymi.

Typowa cholecystektomia laparoskopowa, w warunkach prawidłowej anatomii dróg żółciowych nie obejmuje manewrów chirurgicznych w obrębie lewego i prawego przewodu wątrobowego. W omawianym przypadku, rozcięcie przewodu żółciowego wspólnego było wynikiem pomyłki lub nieuwagi. Przyczyną powstałego kalectwa dróg żółciowych była nieostrożność, dekoncentracja operatora, ewentualnie brak prawidłowej orientacji operatora w polu operacyjnym.

(…)

Sąd nie podzielił również zarzutów dotyczących niewłaściwego doboru zespołu operacyjnego. Przedmiotowy zabieg został wykonany przy asyście pielęgniarki, a zatem osoby posiadającej wiedzę z zakresu medycyny. Biegły wskazał, że nie ma obowiązku, by rolę asystenta pełniła osoba będąca chirurgiem, a wymagane jest jedynie, by była to osoba z personelu medycznego, przeszkolona do pełnienia takiej roli. W toku procesu nie zostało w wykazane, by pielęgniarka, która asystowała przy wykonywaniu zabiegu u powódki nie posiadała wymaganej wiedzy i doświadczenia.

(…)

Pielęgniarka tzw. drugim operatorem – opinia biegłego

Apelująca nie wykazała, że jej prawa jako pacjenta naruszone zostały również przez fakt niewłaściwego doboru zespołu operacyjnego. Z opinii biegłego J. P. wynika, że z medycznego punktu widzenia nie ma przeszkód aby pielęgniarka pełniła rolę drugiej asysty. Wbrew zarzutom apelacji przepisy ustawy z 15.07.2011r. o zawodach pielęgniarki i położnej nie stanowią przeszkody do pełnienia asysty przez przeszkoloną pielęgniarkę. Wyliczenie czynności pielęgniarskich zawarte w art. 4 ust. 1 u.n.z.p. ma charakter przykładowy (nie jest to zamknięty katalog czynności).

Generalnie wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych przez osobę mającą odpowiednie kwalifikacje i prawo wykonywania zawodu. Ogólne pojęcie świadczeń zdrowotnych zdefiniowane zostało w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. o działalności leczniczej. Zgodnie z powyższą ustawą działalność lecznicza polega na udzielaniu świadczeń zdrowotnych, a świadczenia zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania.

źródło: orzeczenia.ms.gov.pl