………………………..

Przy okazji aktualnej na Portalu Pielęgniarek i Położnych sprawy pieczątek pielęgniarek i położnych poruszę jeszcze jedną kwestię. Jeden z komentarzy na Portalu Pielęgniarek i Położnych brzmi:

"Proszę się zastanowić w jaki sposób zastosować treść pieczątki do potwierdzenia wykonania zlecenia np w Karcie zleceń lekarskich . Kto odczyta wykonane zlecenie jeżeli karta będzie się składała z samych pieczątek".

Pytanie dobre. Dodam tylko od siebie, że nie tylko chodzi w tym zagadnieniu o pieczątki, ale także o wpis odręczny, który musi zawierać: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu, bowiem w rozporządzeniu ministra zdrowia w sprawie dokumentacji medycznej z dnia 21 grudnia 2010 roku zapisano:

"§ 4. 1. Wpisu w dokumentacji dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym.

2. Każdy wpis w dokumentacji opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3."

Czyli:

"§ 10. 1. Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
 (…)
 3) oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych oraz kierującej na badanie, konsultację lub  leczenie:
a) nazwisko i imię,
b) tytuł zawodowy,
c) uzyskane specjalizacje,
d) numer prawa wykonywania zawodu — w przypadku lekarza, pielęgniarki i położnej,"

Należy podkreślić, że w powyżej cytowanym fragmencie rozporządzenia zapisano "każdy wpis".

Dla pełnego obrazu musimy zwrócić uwagę, że rozporządzenie reguluje także, że (cytuję): 

• Wpisy w karcie zleceń lekarskich są dokonywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Wpisy o wykonaniu zlecenia są dokonywane przez osobę wykonującą zlecenie.
• Wpisy w karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej lub karcie indywidualnej opieki prowadzonej przez położną są dokonywane przez pielęgniarkę lub położną sprawującą opiekę nad pacjentem.
• Wpisy o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej są dokonywane przez osobę realizującą plan opieki.
• Wpisy dotyczące monitorowania bólu są dokonywane przez lekarza, pielęgniarkę lub położną.
• Księga raportów pielęgniarskich zawiera: oznaczenie pielęgniarki lub położnej dokonującej wpisu, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.
• Księga bloku operacyjnego albo sali operacyjnej zawiera: (…) oznaczenie osób wchodzących odpowiednio w skład zespołu operacyjnego, zespołu zabiegowego, zespołu anestezjologicznego, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3, z wyszczególnieniem osoby kierującej wykonaniem operacji albo zabiegu.
• Księga bloku porodowego albo sali porodowej zawiera: (…) oznaczenie lekarza albo położnej przyjmującej poród, zgodnie z § 10 ust. 1 pkt 3.

 

Podkreślam jeszcze raz, że w rozporządzeniu zapisano "każdy wpis", natomiast "wpisu" "dokonuje się niezwłocznie po udzieleniu świadczenia zdrowotnego, w sposób czytelny i w porządku chronologicznym", a "każdy wpis" musi zawierać "oznaczenie osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych" czyli  "nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu"!

Sytuacja, która wyłania się nam teraz, mając na względzie wyżej zaprezentowane rozwiązania zmusiła mnie do poszukiwań źródła "radosnej twórczości" urzędników z ministerstwa zdrowia, którzy zafundowali naszemu środowisku zawodowemu kuriozum nad kuriozami! Musimy bowiem znaleźć odpowiedź na pytanie jaka były argumentacja autorów powyższego rozwiązania i jaki był stan przed wprowadzeniem omawianych zmian.

No to do dzieła. 

Przedmiotowe poszukiwania doprowadziły mnie do  uzasadnienia do powyżej cytowanego rozporządzenia (nowelizacji z grudnia 2012 roku), w którym czytamy, że "doprecyzowane zostały przepisy określające zakres danych umożliwiających identyfikację: osoby udzielającej świadczeń zdrowotnych, przez dodanie wymogu, aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę".

Eureka! No to mamy już jakiś ślad, który obrazuje zakres zmian oraz czym je argumentowali urzędnicy z ministerstwa zdrowia.

Teraz sprawdźmy jaki był stan prawny w przedmiotowym zakresie przed wprowadzeniem zmian, których motorem było "dodanie wymogu, aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę".

W tm celu należy zajrzeć do rozporządzenia poprzedzającego rozporządzenie z grudnia 2010 roku czyli  z dnia 21 grudnia 2006 roku.

Zapisano w nim między innymi:

• Kolejne wpisy sporządza się w porządku chronologicznym, zaznaczając koniec każdego wpisu, i opatruje czytelnym podpisem osoby je sporządzającej z podaniem danych ją identyfikujących.
• Dokumentacja indywidualna, jeżeli przepisy rozporządzenia nie stanowią inaczej, zawiera:
  (…) dane identyfikujące lekarza, pielęgniarkę, położną udzielających świadczeń zdrowotnych oraz lekarza kierującego na badania lub leczenie:
  a) nazwisko i imię, b) tytuł zawodowy, c) uzyskane specjalizacje, d) numer prawa wykonywania zawodu, e) podpis lekarza;
• Wpisy w kartach zleceń lekarskich są dokonywane i podpisywane przez lekarza prowadzącego lub lekarza sprawującego opiekę nad pacjentem. Osoba wykonująca zlecenie dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia i opatruje je podpisem.
• Wpisy w karcie indywidualnej pielęgnacji są dokonywane i podpisywane przez pielęgniarkę, położną sprawującą opiekę nad pacjentem. Osoba realizująca plan opieki dokonuje adnotacji o wykonaniu zlecenia, czynności pielęgniarskiej lub położniczej i opatruje ją podpisem.
• Księga raportów pielęgniarskich, zawiera (…) dane identyfikujące pielęgniarkę lub położną dokonującą wpisu oraz jej podpis.

Zatem czas na podsumowanie, bowiem posiadamy teraz informację w zakresie obecnego stanu wprowadzonego rozporządzeniem z 2010 roku, rozwiązań określonych rozporządzeniem z 2006 roku oraz poznaliśmy argumentację urzędników ministerstwa zdrowia w zakresie wprowadzonych zmian. Zakres przedmiotowego podsumowania zawężę do wpisów dokonywanych przez pielęgniarki i położne w "karcie zleceń lekarskich" oraz "karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej", gdyż podczas jednego dyżuru pielęgniarka i położna stosownych wpisów dokonuje co najmniej kilkadziesiąt.

PODSUMOWANIE

Zgodnie z rozporządzeniem z 2006 roku pielęgniarka i położna dokonywała wpisów na "karcie zleceń lekarskich" oraz "karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej", polegających na "dokonaniu adnotacji o wykonaniu" i "opatrzeniu jej podpisem". Natomiast rozporządzenie z 2010 roku wprowadziło zasadę, że każdy wpis "opatruje się oznaczeniem osoby dokonującej wpisu'' czyli: "nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu". Rozporządzenie to nie przewiduje odstępstwa od tej zasady w zakresie wpisów na "karcie zleceń lekarskich" oraz "karcie indywidualnej opieki pielęgniarskiej". Argumentacja dla powyższych zmian to założenie, "aby wpisy w dokumentacji medycznej opatrzone były nie tylko podpisem, ale także danymi identyfikującymi tę osobę".

Rozporządzenie podpisane przez minister zdrowia E. Kopacz zawiera regulację – "Dopuszcza się prowadzenie dokumentacji w sposób określony w przepisach dotychczasowych przez okres nie dłuższy niż 6 miesięcy od dnia wejścia w życie rozporządzenia. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2011 r.".

 

WNIOSKI

Minister zdrowia zafundował nam KURIOZUM NAD KURIOZAMI! Zgodnie z "radosną twórczością" pielęgniarka, położna podczas jednego dyżuru musi podać kilkadziesiąt razy: nazwisko i imię, tytuł zawodowy, uzyskane specjalizacje, numer prawa wykonywania zawodu. Jak nie ma pieczątki, to odręcznie!

KURIOZUM NAD KURIOZAMI? Tak, bowiem w uzasadnieniu do projektu rozporządzenia z 2010 roku czytamy:

"Głównym założeniem tego uporządkowania było – o ile to tylko możliwe, bez uszczerbku dla celu i przeznaczenia dokumentacji medycznej – unikanie powtarzania tych samych informacji i danych w wielu dokumentach".

.

No to się udało! Tylko pogratulować!

.

Mariusz Mielcarek

.

Zobacz komentarze na Facebooku

.