Nie jestem akademikiem i mam do osób z cenzusem profesora należny szacunek. I z zażenowaniem przystępuję do tekstu, w którym chcę okazać sprzeciw wobec programu kursu ordynacji leków dla pielęgniarek i położnych uprawnionych do samodzielnego leczenia. Z zażenowaniem, gdyż podpisały go i zatwierdziły znakomite nazwiska. I to nie jedna, 2 osoby…
kilkanaście. Ale ja tego po prostu nie rozumiem. A dodam, że jestem wielkim zwolennikiem idei włączenia stosownie wyszkolonych pielęgniarek i położnych do procesu ordynowania leków. Ale nie w zakresie przewidzianym przez obowiązującą ustawę, jeśli program szkolenia dający to prawo ma być taki, jaki ustalono.
Centrum Kształcenia Podyplomowego Pielęgniarek i Położnych zatwierdziło w listopadzie ub.r. program kursu uprawniającego osoby z dyplomem ukończenia studiów drugiego stopnia pielęgniarstwa lub położnictwa oraz osoby z tytułem specjalisty w dziedzinie pielęgniarstwo lub położnictwo, do ordynowania leków. Są już pierwsze absolwentki. Kurs trwa 65 (!) godzin, przy czym można by od nich odjąć 18 na „wyroby medyczne i środki spożywcze…”, 9 na „zasady i tryb wystawiania recept”, 5 na „aspekty prawne i odpowiedzialność zawodowa”. Na medycynę zostanie 33.
No nie chce się wierzyć. Przytoczę dla porównania, że jest wśród kursów organizowanych przez Centrum, też dla pielęgniarek, szkolenie o temacie „szczepienia ochronne” trwające 80 godzin czy „badanie spirometryczne” 86 godzin.
Nie przewidziano formalnie żadnych ograniczeń dla absolwentek wspomnianego kursu, będą w zakresie leczenia całkowicie samodzielne. Ogranicza je jedynie wykaz leków, jakie maja prawo ordynować. No i zdolność do samooceny, ale z tym bywa różnie. A przestrzegam przed zakładaniem, że mają to być „kursy pisania recept”, to eufemizm. Receptajest produktem finalnym czegoś znacznie trudniejszego, procesu diagnostycznego.
Artykuł ten „wisiał” przez pewien czas w portalu Rynku Zdrowia i wywołał polemikę. Pojawiły się głosy, że ten krótki kurs tylko po to potrzebny, aby zapoznać pielęgniarkę z formalno- prawną stroną jej nowej funkcji. Bo gdybym zapoznał się z tym, czego
pielęgniarkę, magistra w czasie jej równie długich co medycyna studiów nauczono, to bym takiego tekstu nie napisał. I tu się Panie mylą, zapoznałem się. A z rozporządzenia MINISTRA NAUKI I SZKOLNICTWA WYŻSZEGO z dnia 9 maja 2012 r.
w sprawie standardów kształcenia dla kierunków studiów: lekarskiego, lekarsko-dentystycznego, farmacji, pielęgniarstwa i położnictwa Dz.U. z 2012 poz. 631 wynikają znaczne. różnice w celach, dla jakich kształci się lekarzy a dla jakich mgr pielęgniarstwa i położnictwa. Cytuję:
„Dyplom lekarza uzyskuje absolwent studiów na kierunku lekarskim, który:
1) w zakresie wiedzy zna:
a) rozwój, budowę i funkcje organizmu człowieka w warunkach prawidłowych i patologicznych,
b) objawy i przebieg chorób,
c) sposoby postępowania diagnostycznego i terapeutycznego właściwe dla określonych stanów chorobowych”.
A w zakresie umiejętności potrafi:
a) rozpoznać problemy medyczne oraz określić priorytety w zakresie postępowania lekarskiego,
b) rozpoznać stany zagrażające życiu i wymagające natychmiastowej interwencji lekarskiej,
c) zaplanować postępowanie diagnostyczne i zinterpretować jego wyniki,
d) wdrożyć właściwe i bezpieczne postępowanie terapeutyczne oraz przewidzieć jego skutki.”
I analogiczne informacje dla absolwenta II stopnia studiów w pielęgniarstwie:
„Dyplom magistra pielęgniarstwa uzyskuje absolwent studiów drugiego stopnia na kierunku pielęgniarstwo, który:
1) posiada specjalistyczną wiedzę z zakresu pielęgniarstwa i innych nauk medycznych;
2) w zakresie umiejętności potrafi:
a) rozwiązywać problemy zawodowe, szczególnie związane z podejmowaniem decyzji w sytuacjach trudnych, wynikających ze specyfiki zadań zawodowych i warunków ich realizacji,
b) określać standardy profesjonalnej opieki w każdym wieku i stanie zdrowia pacjenta oraz wdrażać je do praktyki zawodowej. (Pominąłem dla obu zawodów umiejętności nie związane bezpośrednio z procesem leczenia).
Widać z powyższego, że mgr pielęgniarstwa i lekarz to 2 zbliżone ale różne zawody. I inaczej powinno być prowadzone szkolenie w temacie np. „ostra niewydolność wieńcowa” dla lekarzy, inaczej dla pielęgniarek.
Można też powiedzieć że choć zbliżone, bardzo różne są zawody np. radiologa i psychiatry. I wybitny w swej specjalności lekarz, np. neurochirurg , po kursie proponowanym dla mgr pielęgniarstwa nie podjął by się decydować w poradni POZ o postępowaniu z gorączkującym niemowlakiem.
Niezależnie od skromnej liczby leków dozwolonych do ordynacji przez mgr pielęgniarstwa musi ona mieć wiedzę o całej medycynie. A tematyka wykładów została ułożona pod kątem leków z wykazu. Założono widocznie, że chory zgłaszający się po pomoc do pielęgniarki z uprawnieniami do samodzielnego leczenia wie, co ona może i umie leczyć. I wie, że jego choroba właśnie jednego z tematów w jej kompetencji dotyczy. Więc nie powinien mieć innych problemów.
Np. nadciśnienia, właściwego 30% Polaków, bo leków przeciw nadciśnieniu w wykazie nie ma. Nie ma też tematu nadciśnienia w przewidzianych programem szkolenia wykładach. Ani cukrzycy, ani choroby wieńcowej i szeregu innych częstych chorób przewlekłych.
Ale załóżmy, że będzie to chory wymiotujący, i to taki, który wie, że absolwent kursu o wymiotach się uczył. Bo wysłuchał wykładu „Ondansetron, aprepitant, tietyloperazyna Minister zdrowia Konstanty Radziwiłł o receptach pielęgniarek i położnych 31 grudnia 2015 roku „Dla większości pielęgniarek, z całym szacunkiem dla ich fachowości, kurs 40 godzin wykładów nie jest wystarczający,
żeby takie uprawnienia uzyskać.” – wskazania, dawkowanie, przeciwwskazania, środki ostrożności, interakcje lekowe…..”.
Z porównania liczby tematów w programie z czasem na ich omówienie (20 godzin), dużemu problemowi „wymioty” można
będzie poświęcić 20-30 minut. I jeżeli przyczyną wymiotów okaże się chemioterapia, co było prawdopodobnie powodem, że te „duże” leki do tak skromnego wykazu włączono, wizyta może okazać się celową. Ale wymioty mogą mieć szereg innych przyczyn, i to życiowo poważnych, wymagających dla rozpoznania wiedzy i głebokiej diagnostyki. Student medycyny dowiaduje się o nich na wykładach z propedeutyki medycyny, interny, chirurgii, neurologii, otologii, onkologii, farmakologii.
Podstawą diagnostyki medycznej jest wiedza nabywana przez studenta medycyny na III roku studiów w przedmiocie „anamneza i badanie fizykalne”. Mimo, że zapisano w art.15b stosownej ustawy, że ordynacje leków mogą być dokonane „po uprzednim
osobistym badaniu fizykalnym pacjenta”, szkolenia w tym zakresie w programie nie ma. A wiem, że uczy się tego w szkołach pielęgniarskich dopiero od nie dawna. Ale autorzy programu zadbali, aby niedokształconego merytorycznie kursanta wyposażyć
w punkcie W 56 w świadomość „… odpowiedzialności deliktowej będącej skutkiem nieprawidłowej diagnozy lub nieprawidłowej ordynacji leków”.
„Co złego to nie my”.
Jestem jak najbardziej za uprawnieniami do samodzielnego diagnozowania i ordynowania leków przez pielęgniarki specjalistki w określonej dziedzinie medycyny w zakresie ustalonym np. przez stosownego specjalistę krajowego. Położnym do ordynacji leków ginekologicznych stosowanych zewnętrznie. Podobnie pielęgniarkom wyspecjalizowanym w leczeniu odleżyn i trudno gojących się ran. Dziś pielęgniarka mająca wiedzę i doświadczenie w tym trudnym dziale medycyny musi prosić lekarza o napisanie recepty na opatrunek uznany przez nią za wskazany. I to trzeba zmienić. Gorąco natomiast namawiam decydentów do ponownego przemyśleniaprogramu szkolenia pielęgniarek uprawnionych do samodzielnego diagnozowania i leczenia jak też do
zbadania, czy rzeczywiście istnieje w Polsce potrzeba na nie. Wiem, są kraje, w których pielęgniarki mogą diagnozować i leczyć. Nie udało mi się, niestety, dotrzeć do programów, wg jakich są szkolone. Jedna z komentatorek tego tekstu napisała, że nie jedna
z pielęgniarek, choć odmawiam im uprawnień do ordynacji leków, ukończyła dwuletnie szkolenie specjalistyczne. Pytanie, w jakim zakresie. Bo może to jest właściwe rozwiązanie dla wykształcenia pielęgniarki-specjalistki w zakresie leczenia w podstawowej
opiece zdrowotnej. Dwuletnia specjalizacja z wieloma godzinami praktyki w zespole lekarzy rodzinnych. A wtedy ze znacznie szerszym zestawem leków, które miała by prawo ordynować.
Osobną sprawą, i tu jestem oboma rękami „za”, jest przyznawanie pielęgniarkom z dyplomem licencjata uprawnień do kontynuacji wdrożonego przez lekarza leczenia chorych przewlekle. Ich szkolenie powinno też być znacznie dłuższe niż przewidziano i skoncentrowane na klinice chorób przewlekłych. Wypowiedzi pielęgniarek pozwalają wprawdzie na
wniosek, że wiele z nich uważa, że byłoby to mało ambitne, mechaniczne wyręczanie lekarza. I że już dziś w wielu Ośrodkach pielęgniarki to robią, choć podpisuje się na recepcie lekarz.
Ale to nie o to chodzi. Prawo do kontynuacji leczenia ma polegać na aktywnym podejmowaniu decyzji, czy lek można i należy ponownie zapisać.
Ta „tylko” kontynuacja wymaga wiedzy, inteligencji i skrupulatności. Bo to też ocena, czy prowadzona terapia nadal daje korzyści i dostrzeganie w porę jej ewentualnych skutków negatywnych (działań ubocznych, interakcji z nowowprowadzanymi lekami).
W trakcie latami stosowania tych samych leków w terapii nadciśnienia, astmy, cukrzycy, choroby wrzodowej, migotania przedsionków… dużo może się zdarzyć. Lek może przestać być skuteczny, może zacząć szkodzić. Rutyna sprawia, że nie jeden lekarz powtarza te leki machinalnie, bez zbadania, czy ich kontynuacja ma sens, a wierzę, że pielęgniarka, dowartościowana swą rolą, będzie to robić skrupulatnie.
Ale jest warunek „sine qua non”. Podstawą działań pielęgniarki kontynuującej leczenie musiała by być jej akceptacja przez lekarza i ich wzajemna współpraca.

Maciej Krzanowski, dr n. med.,
kardiolog
przedruk: Rynek Zdrowia