Jak przyspieszyć gojenie ran – praktyczne porady
Wprowadzenie
Leczenie ran to niełatwa sztuka, a każda rana wydaje się wymagać indywidualnego podejścia i zapewne z tego właśnie względu medycyna i pielęgniarstwo aż po wsze czasy będą opierały się nie tylko na wiedzy, ale także w ogromnym stopniu na doświadczeniu.
Z drugiej strony, w sztuce warto pamiętać o obowiązujących kanonach, których konkretny kształt w przypadku sztuki leczenia ran nadawany jest przez doniesienia ze świata badań oraz raportów o pacjentach z informacją o skuteczności terapii opartych na określonych substancjach czynnych.
Warunki prawidłowego leczenia ran
Każda rana wymaga dla prawidłowego przebiegu procesu gojenia określonych zabiegów, których pominięcie lub zaniedbanie będzie miało w konieczny sposób negatywne przełożenie na postępy procesu terapeutycznego. Elementami koniecznymi dla prawidłowego leczenia ran są:
• oczyszczenie skóry wokół rany celem zapobiegania infekcji tkanek okalających ranę,
• skuteczne odkażenie rany odpowiednim środkiem,
• skuteczne oczyszczenie rany,
• pielęgnacja skóry wokół rany,
• właściwy dobór opatrunku.
Antyseptyka – aktualny stan wiedzy
Niewątpliwie istotnym elementem terapii ran jest optymalny dobór produktów antyseptycznych. Należy w tym kontekście pamiętać, że zgodnie z 
obowiązującym rozporządzeniem Ministra Zdrowia (Dz.U. z 24.08.2005) do grupy antyseptyków zaliczane są wyłącznie produkty lecznicze – zatem z perspektywy stanu prawnego na terytorium RP antyseptykami sensu stricto są wyłącznie leki. Fakt, że rozróżnienie tego typu nie ma miejsca w innych miejscach globu – szczególnie w obrębie medycyny anglosaskiej – nie może mieć bezpośredniego przełożenia na sposób rozumienie w/w kwestii w naszym kraju. Ochrona Zdrowia w Polsce funkcjonuje bowiem w oparciu o lokalne akty prawne. Tym samym – do odkażania ran, do zwalczania lub zapobiegania infekcji w ranie należy stosować produkty lecznicze z zawartością oktenidyny (octenisept®) lub PVP-I, pamiętając w przypadku preparatów jodopowidonu o konieczności monitorowania czynności tarczycy ze względu na możliwość działania tyreotoksycznego. Nie tylko zresztą nasze krajowe akty prawne i Wytyczne PTLR sugerują przewagę leków na innymi środkami1, ale także Konsensus Kramera proponuje oktenidynę w połączeniu z fenoksyetanolem jako lek pierwszego wyboru do ran skolonizowanych przez szczepy wielolekooporne i do ran objętych procesem infekcji2.
Do oczyszczania ran służyć mogą wyroby medyczne z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej (oktenidyny, poliheksanidu, podchlorynów) – przy czym warto wziąć pod uwagę cechy takich produktów, które Wytyczne Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran uznają za pożądane, a wręcz niezbędne: skuteczność przeciwdrobnoustrojowa, efekt rezydualny, zawartość surfaktantu, niska cytotoksyczność, brak rozkładu pod wpływem pH i obciążeń białkowych. Cechy te spełniają wyłącznie preparaty oktenidyny i poliheksanidu. Podchloryny nie wykazują bowiem przedłużonego efektu działania oraz ulegają rozkładowi pod wpływem wysięku z rany. Napływające ostatnimi czasy dane mikrobiologiczne potwierdzają dosyć jednoznacznie brak skuteczności produktów na bazie podchlorynów w kontekście ran z wysiękiem średnim lub dużym. Rozważyć można owszem jednoczesne stosowanie podchlorynów z preparatami oktenidyny lub poliheksanidu, uzyskując w ten sposób efekt, który per analogiam odpowiadałby insulinoterapii cukrzycy typu II z zastosowaniem preparatu długodziałającego z insulinami krótkodziałającymi (baza + bolus), natomiast ciągle brak wiarygodnych danych na temat zasadności takiego postępowania w aspekcie ewentualnej synergii działania. Preparaty oktenidyny i PHMB uznawane są w tym kontekście za bezsprzecznie skuteczne, przy czym oktenidyna działa zdecydowanie szybciej, natomiast PHMB wymaga dłuższego czasu kontaktu3. Oktenidyna ma ponadto korzystniejszy profil w zakresie potencjalnej alergogenności, co potwierdza fakt braku ostrzeżenia o możliwej reakcji alergicznej w kartach charakterystyki (preparaty PHMB zawierają we wskazanym wyżej dokumencie stosowany kod ostrzeżenia). Bezpieczeństwo oktenidyny potwierdza dodatkowo fakt, że jest ona składnikiem nie tylko wyrobów medycznych, ale także kosmetyków i co najważniejsze – leku oraz brak decyzji o konieczności wycofania jej z określonej grupy produktowej – jak to miało miejsce w przypadku poliheksanidu, który został decyzją Komisji UE wycofany ze składu produktów biobójczych przeznaczonych do higieny ciała ludzkiego4. Tym samym, niewątpliwie preparaty oktenidyny w aspekcie skuteczności i bezpieczeństwa godne są rekomendacji.
Prawidłowe środowisko rany oraz właściwy dobór opatrunku
Wiemy doskonale, że dla prawidłowego przebiegu procesu gojenia niezwykle istotny jest bilans wilgotności w ranie oraz skuteczne zapobieganie reinfekcji, co możemy z powodzeniem uzyskać poprzez zastosowanie żelu z zawartością substancji przeciwdrobnoustrojowej. Konsensus Kramera wyróżnia w tym kontekście żel z dodatkiem oktenidyny, opisując sytuację braku progresji w terapii przy stosowaniu żelu z PHMB oraz przyspieszenia gojenia po zmianie preparatu na żel z OCT5. Dla żelu z oktenidyną wykazano w badaniach dodatkowo korzystny wpływ na estetyczny aspekt gojenia poprzez redukcję ryzyka rozwoju blizn przerostowych6.
Niemniej istotna jest kwestia doboru opatrunku, czyli stosowanie do ran zainfekowanych vel krytycznie skolonizowanych opatrunków specjalistycznych z zawartością srebra lub łączenie żelu z oktenidyną z opatrunkiem tulowym. Właściwy dobór opatrunku jest niewątpliwie jednym z najistotniejszych warunków prawidłowego leczenia ran. Opatrunki srebrowe można łączyć zarówno z oktenidyną, jak i z PHMB, ponieważ obie substancje wykazują silne powinowactwo do tkanek, a oktenidyna tworzy dodatkowo trwałe kompleksy z keratynocytami, fibroblastami oraz komórkami epithelium, co obniża ryzyko ewentualnej reakcji ze srebrem w środowisku rany7.
Ochrona brzegów rany
Nawet najwłaściwszy dobór opatrunku nie przyniesie natomiast stuprocentowych rezultatów, jeżeli zaniedbamy właściwą pielęgnację brzegów rany dla uniknięcia. Warto w celu właściwego zabezpieczenia tkanek otaczających ranę sięgnąć po preparat z zawartością wazeliny lub ciekłej parafiny, które stworzą film chroniący przed wpływem czynników zewnętrznych oraz bisabololu, pantenolu czy alantoiny, które mają korzystny wpływ na kondycję skóry.
Podsumowanie
Zabezpieczona skóra wokół rany, właściwie oczyszczone i odkażone łożysko rany oraz odpowiedni opatrunek specjalistyczny (w połączeniu z hydrożelem) – przyczynią się niewątpliwie wraz z właściwą toaletą rany przy każdej zmianie opatrunku do optymalizacji terapii, przyspieszając proces gojenia.
Zalecenia dla pacjentów
Warto zaznaczyć, że pacjenci coraz częściej i chętniej poszukują informacji na temat właściwego postępowania z raną u pielęgniarek i pielęgniarzy. Taki stan rzeczy jest naturalną pochodną doskonalenia zawodowego oraz zmian zachodzących w statusie zawodu pielęgniarki, czyniących pielęgniarstwo w coraz pełniejszym tego słowa znaczeniu samodzielnym zawodem medycznym – opartym na kompetencjach zdobywanych zarówno w czasie odbywania studiów, jak i na drodze doświadczenia zawodowego oraz w kontekście uzyskiwania specjalizacji. Pielęgniarki i pielęgniarze nie tylko zyskują wysokie kompetencje poprzez codzienny i bieżący kontakt z pacjentami w różnych stanach klinicznych, ale są już uprawnieni do ordynowania leków i generowania recept. Pacjenci pytają, co robić w kontekście ran i oparzeń, więc warto być może skorzystać z kilku przydatnych schematów terapeutycznych i wykorzystać potencjał trzech bardzo skutecznych produktów: octenisept® spray, octenisept® żel oraz octenisept® krem.
Niewielkie rany i skaleczenia:
• oczyszczenie rany – natrium chloratum, aqua pro injectione, woda pitna
• odkażenie rany – octenisept® spray (rozprysk lub przymoczka: 1-2 x dziennie)
• gojenie – octenisept® żel (bezpośrednio na ranę: 1-2 x dziennie)
• opatrunek – bandaż lub plaster (zapewniający dostęp powietrza do rany)
Oparzenia z zachowaniem ciągłości skóry:
• Schłodzenie oparzonego miejsca przez opłukanie obszaru oparzenia – woda pitna (letnia)
• gojenie – octenisept® żel (bezpośrednio na ranę: 1-2 x dziennie) – w pierwszym etapie = kiedy wmasowanie kremu jest niemożliwe ze względu na dolegliwości bólowe
• gojenie i regeneracja – octenisept® krem (nałożyć i delikatnie wmasować w oparzony obszar skóry 1-3 x dziennie) – zamiast żelu – kiedy po jego wcześniejszym stosowaniu objawy bólowe ustąpią na tyle, że możliwe stanie się delikatne wmasowanie kremu
Oparzenia z przerwaniem ciągłości skóry:
• oczyszczenie rany – natrium chloratum, aqua pro injectione, woda pitna
• odkażenie rany – octenisept® spray (rozprysk lub przymoczka: 1-2 x dziennie)
• gojenie – octenisept® żel (bezpośrednio na ranę: 1-2 x dziennie)
• opatrunek tulowy (nieprzywierający do rany) – zmiana opatrunku 1 x dziennie
• konieczna porada specjalistyczna: lekarz lub pielęgniarka ze specjalizacją z zakresu leczenia ran
Nadmierne rogowacenie, pękające pięty, hiperkeratoza:
• octenisept® krem (1-3 razy dziennie)
Skóra podrażniona, zaczerwieniona:
• octenisept® krem (1-3 razy dziennie)
Ukąszenia:
• octenisept® spray (1-2 x dziennie: aplikacja – rozprysk lub przymoczka) + octenisept® żel (1-2 razy dziennie)
Rany przewlekłe – pierwsza pomoc (SOS)
• oczyszczenie rany – natrium chloratum, aqua pro injectione, woda pitna
• odkażenie rany – octenisept® spray (rozprysk lub przymoczek: 1-2 x dziennie)
• gojenie – octenisept® żel (bezpośrednio na ranę: 1-2 x dziennie)
• opatrunek tulowy (nieprzywierający do rany) – zmiana opatrunku 1-2 x dziennie
KONIECZNA PORADA SPECJALISTYCZNA oraz stosowanie produktów dedykowanych ranom przewlekłym (octenisept®, octenilin® płyn + żel oraz odpowiednio dobrany opatrunek specjalistyczny ± antybiotykoterapia ustrojowa).
mgr pielęgniarstwa
Sylwia Rogowska
specjalista leczenia ran
i opieki paliatywnej
1) Wytyczne postępowania miejscowego w ranach niezakażonych, zagrożonych infekcją oraz zakażonych – przegląd dostępnych substancji przeciwdrobnoustrojowych stosowanych w leczeniu ran. Zalecenia Polskiego Towarzystwa Leczenia Ran, Leczenie Ran 2020; 1: 1-21
2) A. Kramer, J. Dissemond, C. Willy, S. Kim, D. Mayer, R. Papke, F. Tuchmann, G. Daeschlein, O. Assadian,
Konsensus Auswahl von Wundantiseptika – Aktualisierung des Expertenkonsensus 2018, WUNDmanagement 2019; 13 – Suppl. 1 – Wundantiseptik 2019,
3) Radischat et al (2020), ‘Influence of human wound exudate on the bactericidal efficacy of antiseptic agents in quantitative suspension tests on the basis of European Standards (DIN EN 13727)’, Int Wound J, doi:10.111/iwj.13336; BMC Infect Dis 17, 143 (2017)
4) DECYZJA WYKONAWCZA KOMISJI (UE) 2018/619 z dnia 20 kwietnia 2018 r. niezatwierdzająca PHMB (1415; 4,7) jako istniejącej substancji czynnej do stosowania w produktach biobójczych należących do grup produktowych 1, 5 i 6 / DECYZJA WYKONAWCZA KOMISJI (UE) 2016/109 z dnia 27 stycznia 2016 r. niezatwierdzająca PHMB (1600;1.8) jako istniejącej substancji czynnej do stosowania w produktach biobójczych należących do grup produktowych 1, 6 i 9 (Tekst mający znaczenie dla EOG)
5) A. Kramer, J. Dissemond, C. Willy, S. Kim, D. Mayer, R. Papke, F. Tuchmann, G. Daeschlein, O. Assadian, Konsensus Auswahl von Wundantiseptika – Aktualisierung des Expertenkonsensus 2018, WUNDmanagement 2019; 13 – Suppl. 1 – Wundantiseptik 2019, s. 13
6) Matiasek, Johannes & Kienzl, Philip & Unger, Lukas & Grill, Christoph & Koller, Rupert & Turk, Bela. (2018). An intra-individual surgical wound comparison shows that octenidine-based hydrogel wound dressing ameliorates scar appearance following abdominoplasty. International Wound Journal. 15. 10.1111/iwj.12944.
7) Skin Pharmacol Physiol 2010; 23:244–271
