Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej z dnia 5 lipca 1996 r. (Dz. U. Nr 57, poz. 602 z późn. zm.) określa zasady i warunki wykonywania zawodu pielęgniarki. Zgodnie z art. 4 ustawy wykonywanie zawodu pielęgniarki polega na udzielaniu przez osobę posiadającą wymagane kwalifikacje potwierdzone odpowiednimi dokumentami, świadczeń zdrowotnych a w szczególności świadczeń pielęgnacyjnych, zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych oraz promocji zdrowia. Świadczenia do wykonywania których uprawniona jest pielęgniarka wykonywane są przede wszystkim poprzez „…realizację zleceń lekarskich w procesie diagnostyki, leczenia i rehabilitacji…” Tak więc, podstawą do podania przez pielęgniarkę leku, w warunkach ambulatoryjnych, jest udokumentowane zlecenie lekarskie, które powinno zawierać nazwę leku, dawkę, sposób i czasookres podawania.
Ponadto należy zaznaczyć, że za zlecenie lekarskie (dobór leku i drogę podawania) odpowiedzialność ponosi lekarz (art. 45 ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty /Dz. U. z 2005 r. Nr 226, poz. 1943 z późn. zm./). Pielęgniarka ponosi odpowiedzialność jedynie za prawidłowe wykonanie zlecenia.
Jednocześnie należy wskazać, że rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 7 listopada 2007 roku w sprawie rodzaju i zakresu świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych, leczniczych i rehabilitacyjnych udzielanych przez pielęgniarkę albo położną samodzielnie bez zlecenia lekarskiego (Dz. U. Nr 210, poz. 1540), określa że pielęgniarka lub położna są uprawnione do podawania leków oraz kroplowego przetaczania dożylnego płynów w ramach postępowania w resuscytacji krążeniowo – oddechowej, wg wymaganych standardów postępowania w stanach naglących, pod warunkiem odbycia kursu specjalistycznego. Wykaz produktów leczniczych wchodzących w skład zestawu przeciwwstrząsowego ratującego życie, które mogą być podane przez pielęgniarkę, położną samodzielnie zawarty jest w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 16 grudnia 2002 r. (Dz. U. Nr 236 poz. 2000), ale nie zawiera w swoim wykazie penicyliny. W związku z powyższym pielęgniarka lub położna może wykonać iniekcję z penicyliny wyłącznie na zlecenie lekarza.
Ponadto należy wyjaśnić, że brak jest przepisów prawnych dotyczących podawania antybiotyków przez pielęgniarki i położne, dlatego odnosząc się do stwierdzenia iż pielęgniarki lub położne odmawiają wykonania iniekcji z penicyliny powołując się na „przedawnione przepisy bądź stanowiska” trudno jest stwierdzić jakie uregulowania są podstawą odmowy wykonania zlecenia lekarskiego.
Dodatkowo Departament Pielęgniarek i Położnych informuje, że w związku z pojawiającymi się problemami dotyczącymi odmowy podawania antybiotyków u noworodków i niemowląt do 3 miesiąca życia, w 2004 roku wydane zostały w powyższej kwestii stanowiska Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii oraz Konsultanta Krajowego w dziedzinie
Pielęgniarstwa Pediatrycznego:
→ Stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pediatrii Pani doc. dr hab. n. med. Anny Dobrzańskiej w sprawie zlecania przez lekarzy rodzinnych do wykonania w domu, wstrzyknięć dożylnych bądź domięśniowych antybiotyków u dzieci do trzeciego miesiąca życia z dnia 18 lutego 2004 r. zweryfikowane w dniu 22 stycznia 2007 r.
→ Zalecenia Konsultanta Krajowego w dziedzinie Pielęgniarstwa Pediatrycznego Pani dr n. med. Krystyny Piskorz-Ogórek w sprawie podawania antybiotyków u noworodków i niemowląt do trzeciego miesiąca życia z dnia 16 marca 2004 r. zweryfikowane w dniu 19 stycznia 2007 r. Kopia stanowiska i zalecenia w załączeniu.
Jednocześnie Departament przypomina, że stanowiska Konsultantów Krajowych
w przedmiotowej sprawie były już przedkładane do Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia.
Należy również zauważyć, że pielęgniarka posiada prawo odmowy wykonania zlecenia lekarskiego, pod warunkiem podania niezwłocznie przyczyny odmowy na piśmie. Wyraźnie o takim uprawnieniu pielęgniarki stanowi art. 22 ust. 5 ustawy o zawodach pielęgniarki i położnej. Cytowany przepis umożliwia pielęgniarce lub położnej powstrzymanie się w wyjątkowych przypadkach od wykonania świadczenia zdrowotnego niezgodnego np. z jej sumieniem, a mogącego spowodować zagrożenie życia pacjenta. Norma powyższego uregulowania wskazuje wyraźnie na jego wyjątkowość, jednakże przepis ten pozostaje niezmiernie istotnym uprawnieniem przynależnym pielęgniarce lub położnej. W tym aspekcie jeszcze raz należy podkreślić, że powód dla którego pielęgniarka lub położna odmawia wykonania zlecenia lekarskiego musi być sformułowany na piśmie z podaniem przyczyny takiego postępowania.
Stanowisko Konsultanta Krajowego w dziedzinie pediatrii z dnia 18.02.2004 roku
weryfikowane dnia 22.01.2007 r.
Wykonywanie iniekcji dożylnych lub domięśniowych w domu chorego dziecka w wieku do 3 miesiąca życia uważam za nieuzasadnione i niedopuszczalne. Iniekcje dożylne mogą, być wykonywane wyłącznie w warunkach szpitalnych, gdzie jest nadzór lekarza i możliwości kompleksowej pomocy w sytuacji wystąpienia powikłań. Stosowanie leków dożylnie, w tym antybiotyków, wskazuje na to, że stan dziecka jest poważny i nie ma możliwości podawania leków doustnie. Uzasadniona jest wówczas hospitalizacja dziecka, w przeciwnym razie, brak jest wskazań do leczenia dożylnego i naruszania ciągłości tkanek, co może pociągnąć za sobą poważne powikłania.
Podobnie, stosowanie antybiotyków domięśniowo u dzieci do 3 miesiąca życia (często dwa lub trzykrotnie w ciągu doby) jest nieuzasadnione w warunkach domowych oraz okrutne.
Po pierwsze, jeżeli stan dziecka w tym wieku jest dobry i nie wymaga ono pobytu w szpitalu to może być leczone doustną podażą antybiotyków. Wykonywanie kilkakrotnie w ciągu doby nieuzasadnionych iniekcji domięśniowych jest narażeniem dziecka na ogromny stres, możliwość powikłań miejscowych i ogólnych.
Tak więc, wykonywanie iniekcji dożylnych i domięśniowych (wielokrotnie) u dzieci do 3 miesiąca życia uważam za postępowanie niezgodne z aktualną wiedzą medyczną.
Pielęgniarki nie powinny wykonywać zleceń lekarskich, które mogą być niebezpieczne dla dziecka, co jest wystarczającym uzasadnieniem do odmowy. Dz. Ustaw Nr 57.200J. Ustawa z dnia 5 lipca 1996r. art. 22 p.5.
Lekarz zlecający iniekcje dożylnie w domu dziecka nie potrafi jednoznacznie ocenić jego stanu, albo dziecko wymaga leczenia dożylnego i hospitalizacji albo może być leczone w domu – doustnie.
Nieprzestrzeganie zaleceń Konsultanta, w przypadku jakichkolwiek powikłań, naraża lekarza na konsekwencje – odpowiedzialność za nieumyślne narażenie dziecka na uszczerbek zdrowia lub zagrożenie życia.
Doc. dr hab. n. med. Anna Dobrzańska
ZALECENIA KRAJOWEGO KONSULTANTA W DZIEDZINIE PIELĘGNIARSTWA PEDIATRYCZNEGO NR 2/2004 z dnia 16 marca 2004 r. WERYFIKOWANE DNIA 19.01.2007 R.
w sprawie: podawania antybiotyków u noworodków i niemowląt do 3 miesiąca życia.
W celu zminimalizowania ryzyka powstania powikłań takich jak m.in.: uszkodzenie nerwu kulszowego, uszkodzenie tkanki mięśniowej oraz ból (spowodowany częstotliwością iniekcji dla utrzymania poziomu terapeutycznego antybiotyku i objętością podawanego roztworu),
u noworodków i niemowląt, które nie posiadają dostatecznie wykształconej tkanki mięśniowej, zaleca się podawanie antybiotyków drogą infuzji i wykluczenie iniekcji domięśniowych, szczególnie wykonywanych w warunkach domowych.
W realizacji procedury podawania antybiotyków, zaleca się przestrzegania następujących zasad:
1. Antybiotyki mogą być podawane tytko na podstawie pisemnego zlecenia lekarza.
2. Antybiotyki powinny być podawane w rozcieńczeniu, w odpowiednio zalecanej dawce i zalecanym czasie trwania infuzji. Aby utrzymać stały poziom terapeutyczny leku zaleca się stosowanie pomp infuzyjnych.
3. Przed podaniem leku należy sprawdzić 3 razy nazwę leku, termin ważności, dawkę i nazwisko pacjenta
4. W przypadku zlecenia kilku antybiotyków równocześnie, należy raczej unikać ich łącznego podawania, do każdego antybiotyku wybrać odrębny dostęp żylny. W wyjątkowych sytuacjach, w których nie można uniknąć łącznego podawania antybiotyków, należy zachować szczególną ostrożność i sprawdzić ich zgodność łączenia.
5. Do antybiotykoterapii drogą infuzji należy wybrać odpowiednią linię naczyniową, z zastosowaniem zasad aseptyki założyć cewnik żylny, który należy unieruchomić przezroczystym, jałowym opatrunkiem umożliwiającym obserwację miejsca wkłucia.
6. Miejsce wkłucia należy obserwować w kierunku wystąpienia powikłań, takich jak m.in.: zaczerwienienie, obrzęk, wynaczynienie, wysunięcie cewnika itp. W przypadku wystąpienia powikłań należy usunąć cewnik. Maksymalny czas pozostawania cewnika w naczyniu określa producent cewników. Są to najczęściej 72 godziny, przy zachowaniu regularnej pielęgnacji miejsca wkłucia.
7. Założenie cewnika, obserwację i pielęgnację miejsca wkłucia należy udokumentować w dokumentacji medycznej pacjenta.
8. Pielęgniarka, położona realizująca antybiotykoterapię powinna znać działanie podawanych leków, ich sposób podawania, przechowywania i skutki uboczne oraz posiadać wiedzę i umiejętności z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej i zastosowania produktów leczniczych wchodzących w skład zestawu przeciwwstrząsowego, ratującego życie.
Mając na uwadze powyższe zasady, zaleca się realizowanie antybiotykoterapii u noworodków i niemowląt do ukończenia 3 miesiąca życia, w warunkach szpitalnych, przez położne i pielęgniarki pediatryczne, które posiadają wiedzę i umiejętności w zakresie farmakoterapii noworodków i niemowląt.
Konsultant Krajowy w Dziedzinie Pielęgniarstwa Pediatrycznego
Mgr Krystyna Piskorz
