SĄD: CZY OBSADA PIELĘGNIAREK BYŁA ZGODNA
Z PRZEPISAMI?
Poniżej wybrane fragmenty z uzasadnienia wyroku:
"Na pytanie „czy obsada na oddziale była według pani zgodna z przepisami?” pielęgniarka wyjaśniła, że one wielokrotnie pisały wnioski, żeby zwiększyć liczbę pielęgniarek na oddziale, ponieważ są zobowiązane do intensywnego nadzoru nad pacjentem, natomiast odpowiedzi były zawsze odmowne. Kiedy koleżanka W. w dniu zdarzenia opiekowała się pacjentem na izolatce to J. H. miała pod opieką 4 pacjentów wymagających intensywnego nadzoru i nikt wówczas nie podjął decyzji żeby przydzielić do S. dodatkową pielęgniarkę".
Warto podkreślić jakie czynności musiała wykonywać pielęgniarka, w czasie kiedy doszło do tragicznej pomyłki (red. portalu):
"Przyszła dr W., sprawdziła te worki krwi razem z wynikiem grupy zgodności, to co wpisała w książce transfuzyjnej ona też sprawdziła i podbiła tam swoje pieczątki, cztery pieczątki wbiła, po czym powiedziała, że można toczyć i wyszła. J. H. wyjaśniła, że ona podłączyła pierwszy worek u pani R. – krew A+ zgodną grupowo, zmierzyła jej temperaturę i wpisała wszystko do karty obserwacyjnej, tzn. godzinę rozpoczęcia toczenia. Potem przeszła do pana K. i u niego podłączyła krew zgodną grupowo, czyli 0+. Kiedy pierwsze jednostki krwi się wchłaniały ona jeszcze była w trakcie toalety u pana K.. Kiedy robiła te toalety to E. W. (2) wyszła do sali izolacji kontaktowej, gdzie wykonywała czynności ze znajdującym się tam pacjentem. J. H. wyjaśniła, że kiedy zakończyła toaletę u pana K. to podeszła do pacjentki na trzecim łóżku, to była starsza pani po zabiegu guza trzustki, ona była w ciężkim stanie, nieprzytomna, zaintubowana, podłączona do respiratora, wtedy już przy niej była E. W. (2) i razem dokończyły toaletę tej pani. J. H. wyjaśniła, że po godzinie 7 dr W. Przyszedł na salę nr 3 i powiedział im, żeby od pacjenta K. odłączyć L., lek podnoszący ciśnienie tętnicze, co według niej może mieć znaczenie, ponieważ ten pacjent już przez noc miał niskie ciśnieni, ustabilizował się do rana, a potem znowu wymagał po godzinie 15 ponownego podłączenia L.. Około godziny 10.00 ponownie spisały parametry pacjentów, robią to co dwie godziny. J. H. wyjaśniła, że w międzyczasie przyszła doktor anestezjolog do pacjentki na czwartym łóżku, młodej dziewczyny, żeby przełączyć jej lek tzn. F. zamieniła morfiną. E. poszła ponownie na izolatkę, żeby tam spisać parametry pacjenta, wykonać zlecenia na godzinę 10tą, a ona zobaczyła, że u pani R. skończyła się pierwsza jednostka krwi, to było około godziny 10.00-10.15. J. H. wyjaśniła, że odłączyła pusty worek, przepłukała wenflon i podłączyła jej drugi worek z krwią. Po chwili pacjentka z łóżka nr 4 zgłosiła, że jest jej słabo i sennie, podała jej tlen medyczny, chwilę ją obserwowała, jej objawy ustąpiły i poszła do pokoju pielęgniarek przygotować dokumenty do wpisu pacjentów. J. H. wyjaśniła, że po tym zobaczyła, e kończy się krew w pierwszym worku u pana K., podeszła do chorego, odłączyła pusty worek, przepłukała wkłucie głębokie i podłączyła kolejny worek z krwią, to mogła być godzina 10.10-10.15. J. H. wyjaśniła, że przy każdym podłączaniu i odłączaniu krwi sprawdziła temperaturę i parametry pacjentów".
Lekarz w tym zagadnieniu zeznał:
"Tego dnia był pełen oddział pooperacyjny. 13 pacjentów w ciężkim stanie. Na sali nr 3 – 4 pacjentów plus pacjent na sali izolacyjnej i tylko 2 pielęgniarki do pracy z tymi pacjentami. P. B., wyjaśnił, że kolejna niekorzystna okoliczność dwoje pacjentów na tej samej sali mających mieć przetoczenie krwi w tym samym czasie".
CDN
Wybrał Mariusz Mielcarek