ZEZNANIA PIELĘGNIARKI (2) – BŁĘDNIE PRZETOCZYŁA KREW
Z uzasadnienia (fragment) wyroku Sądu Rejonowego:
Zobacz część pierwszą: Pielęgniarka przetaczała krew dwóm pacjentom. Doszło do pomyłki!
Na podstawie przeprowadzonych i ujawnionych w toku przewodu sądowego dowodów Sąd ustalił następujący stan faktyczny:
J. H. wyjaśniła dodatkowo, że jak dr B. przyszedł na salę nr 3 to ona powiedziała mu, że krew zakręciła, a on, po tym jak zlecił (…) i markery sercowe to kazał odkręcić krew, wobec czego ona ją odkręciła wykonując jego polecenie. Po odkręceniu krwi ona pobrała pacjentowi krew na zlecone badania, żeby wysłać krew do laboratorium trzeba w gabinecie zabiegowym
wypełnić skierowania, dołączyć próbki, które pocztą pneumatyczną wysyła się do laboratorium, ta poczta znajduje się na początku oddziału na wysokości pierwszej S.. J. H. wyjaśniła, że w czasie kiedy poszła wysłać tą krew przy pacjencie pozostał dr B., kiedy wróciła na salę, to było po maksymalnie 5 minutach, były tam już lekarki z obchodem czyli dr W., W. i pielęgniarka A. S., był tam też dr B.. One zaczęły obchód od pacjenta K., u którego cały czas utrzymywały się dreszcze, wtedy ona powiedziała lekarzom, że objawy które występują u pacjenta związane są z tym drugim workiem krwi, oni obserwowali pacjenta, a dr W., która stała przy stoliku pacjenta spojrzała na pusty worek po krwi i zobaczyła, że jest to 0+, a wchłania się A=, powiedziała to wszystkim nagłos. J. H. wyjaśniła, że wobec tego ona szybko odłączyła ten worek, tzn. nacisnęła zacisk aparatu kroplowego. W tym samym czasie A. S. zakręciła worek z krwią u pacjentki R.. Dr W. zleciła u pacjenta K. relanium 5mg i hydrokortyzon 200 mg, J. H. podała hydrokortyzon, a oddziałowa relanium, J. H. wyjaśniła, że okryła pacjenta kocem bo on miał cały czas dreszcze. Przynieśli, nie wie teraz kto, taki aparat do ogrzewania pacjenta i po około 30 minutach objawy u pacjenta ustąpiły. Kiedy wcześniej dr B. przyszedł na salę nr 3 z obchodu to pacjent K. powiedział im, że on zawsze tak reaguje na przetaczanie krwi. Potem kiedy pacjent dochodził do siebie to dr W. zgłosiła sytuację do centrum krwiodawstwa, dostała wskazówki jakie badania należy wykonać u pacjenta. J. H. wyjaśniła, że na zlecenie pobrała krew i mocz u pana K. i pani R. do badania. Suche próbki na krew zostały przesłane na oddział z oddziału chirurgii onkologicznej, bo nie było ich na ich oddziale. Zabezpieczyła puste worki po krwi i odesłała do banku krwi.Później dr W. kiedy zakończyła tą dokumentację to J. H. zapytała ją co będą robić, żeby pomóc pacjentowi. Ona odpowiedziała, że nie wie, bo pierwszy raz taka sytuacja się zdarzyła. J. H. wyjaśniła, że około godziny 13 ona stała koło pacjenta, kiedy on zadzwonił do rodziny i powiedział, żeby dziś go nie odwiedzali bo on źle się czuje. Pobrana krew i mocz były zlecone na godz. 12, a następna godzina do pobrania materiału na badania to była godzina 15. Po ustąpieniu dreszczy u pacjenta on cały czas dobrze się czuł, nie zgłaszał żadnych niepokojących objawów. J. H. wyjaśniła, że ona pełniła cały czas opiekę nad tym pacjentem. Kiedy pobierała u pacjenta K. mocz na godz. 12 diureza była sprawna tzn. nie było krwi w moczu. Po godz. 13 dr W. zapytała się jej, czy ta ilość krwi w redonach była taka sama od rana, od początku dyżuru. J. H. wyjaśniła, że powiedziała, że nie, bo zwróciłaby na to uwagę. Wezwano urologów, którzy obejrzeli pacjenta, zlecono USG jamy brzusznej i z tego co wie to w tym badaniu nie było niepokojących objawów. Po godz. 14 dr W. zwróciła się do niej, żeby tą krew z godz. 15 pobrać wcześniej, ona pobrała tą krew i mocz i wysłała pocztą pneumatyczną do laboratorium. J. H.wyjaśniła, że około godziny 15 u pacjenta pojawiły się dokładnie te same objawy co przed godziną10.30, wtedy lekarze zdecydowali o intubacji pacjenta, pacjenta zaintubowali, podłączyli do respirator. W trakcie tych czynności ciśnienie pacjentowi spadło, podłączyli lek M. żeby utrzymywać pacjenta w śpiączce, podłączyli też leki podnoszące ciśnienie czyli L. i D.. J. H. wyjaśniła, że przypomniała sobie teraz, że około godziny 13 dr W. zleciła podanie pacjentowi F. we wlewie ciągłym, co miało na celu pobudzenie diurezy, żeby pracowały nerki i kroplówek, żeby przepłukać pacjenta. Po zaintubowaniu pacjenta przyszedł dyrektor szpitala, zobaczył w jakim stanie jest pacjent, zwrócił się do lekarzy, że takie rzeczy się zdarzają i powiedział do lekarzy, że oni najlepiej wiedzą co mają teraz robić. J. H. wyjaśniła, że potem dowiedziała się od H. S. (1), że wówczas dr W. odpowiedziała dyrektorowi: „no właśnie my nie wiemy co mamy robić”. Potem przyszedł profesor anestezji O. i zdecydowano, żeby pacjentowi założyć wkłucie dializacyjne bo będzie miał chomofiltrację. J. H. wyjaśniła, że nie wie czy prof. O. wiedział, że to jest pacjent po wstrząsie czy po odczynie poprzetoczeniowym.
Wkłucie dializacyjne założyła dr W. pod kontrolą badania USG. Kiedy jeszcze intubowali pacjenta K. to pacjentka na trzecim łóżku była ekstubowana przez dr (…) (który po godzinie 15 przyszedł na dyżur, asystowała mu E. W. (2). J. H. wyjaśniła, że kiedy pacjent 
był zaintubowany, podłączony do respiratora i załączone zostało wkłucie dializacyjne uzgodniono przeniesienie pacjenta do pododdziału intensywnej terapii znajdującego się na kolejnej S., za ścianą gdzie były wolne łóżka. J. H.wyjaśniła, że ją zastanawia dlaczego nie było wcześniejszej decyzji o przeniesieniu pacjenta na pododdział intensywnej terapii, skoro jego objawy z godz. 15 były identyczne jak te wcześniejsze. Pacjent trafił na ten oddział około godziny 16.30-16.40. kiedy ona uzupełniała dokumentację pacjenta to na ich oddział przyszedł kierownik kliniki dr Ż., spytał ją o tą sytuację, jak to się zdarzyło i zasugerował, żeby wzięła relanium i poszła do domu. J. H. wyjaśniła, że oddziałowa przyniosła zeszyt zdarzeń niepożądanych, który wcześniej nie funkcjonował na oddziale i kazała jej opisać zdarzenie. J. H. wyjaśniła, że opisała tam tą sytuację, ale była już tak roztrzęsiona, że nie jest przekonana co do szczegółowości tych zapisów. Po tym oddziałowa powiedziała, że ma pójść do domu bo na 16 przyjedzie inna pielęgniarka, ale ona pozostała na oddziale bo była zaniepokojona stanem pacjenta, poza tym była tak roztrzęsiona, że nie była w stanie poruszać się żadną komunikacją. J. H. wyjaśniła, że została na oddziale do godziny 19, a potem przez całą noc dzwoniła do pododdział intensywnej terapii i dowiadywała się o stan pacjenta, wie, że dopiero tam pacjent miał przetoczoną krew, płytki i osocze oraz chemodializę. Po godzinie 7 zadzwoniła na oddział i dowiedziała się, że pacjent umarł o godzinie 07.02, a pielęgniarka oddziałowa powiedziała jej, żeby już tego dnia nie przechodziła na swój dyżur nocny. J. H. wyjaśniła, że zastanawia ją fakt, dlaczego od razu nie odsunięto jej od tego pacjenta, ale do godziny 16 pozwolono jej się nim opiekować.
Wybrał: Mariusz Mielcarek
