Fragmenty z uzasadnienia do wyroku Sądu Rejonowego z 2017 roku:

Część czwarta opinie biegłych czytaj tutaj

Część piata:

Sąd o pielęgniarce…

U. C. występowała wcześniej w sprawie w roli podejrzanej – postępowania wobec niej zostało warunkowo umorzone. Relacje U. C. dotyczące przedmiotowych zdarzeń Sąd uznał za wiarygodne w niewielkiej części, w jakiej opisała sposób podawania fiolki ze znieczuleniem lekarzowi oraz że została przeszkolona przez pielęgniarkę przełożoną do asystowania przy zabiegach ablacji serca. W takim zakresie opisy powyższych czynności nie stoją w sprzeczności z pozostałym materiałem dowodowym, zebranym w niniejszej sprawie. W pozostałym zakresie Sąd dostrzega liczne rozbieżności w zeznaniach i wyjaśnieniach U. C.. Przede wszystkim w swoich wyjaśnieniach wskazała ona, że była pewna podania dwóm pierwszym pacjentom lidokainy, stwierdzając, że chlorek potasu został omyłkowo podany jedynie E. W. (1). Stoi to w sprzeczności z dokumentacją medyczną i opinią biegłych z zakresu medycyny sądowej. Dowody te jednoznacznie wskazują na odniesione obrażenia u obu pacjentów w miejscu wprowadzania znieczulenia, wynikłe po podaniu chlorku potasu. Również bezwartościowe są zeznania U. C. dotyczące momentu, kiedy wyszła z sali operacyjnej, aby uzupełnić braki w lidokainie. Pierwotnie wskazywała, iż nastąpiło to dopiero po pierwszym zabiegu przeprowadzonym ze Z. F. (1). Stoi to w sprzeczności z faktem, iż Z. F. (1) także otrzymał zastrzyk z chlorkiem potasu. Świadczy to o tym, iż w momencie przeprowadzania zabiegu ablacji serca na sali operacyjnej już musiał znajdować się chlorek potasu, a więc w tym zakresie to wyjaśnienia oskarżonego należało uznać za bliższe prawdy. Wskazał on bowiem, że gdy przyszedł na salę operacyjną przed zabiegami, to leki były przygotowane, a na sali nie było U. C., która pojawiła się później. To wtedy właśnie – zdaniem Sądu – U. C. musiała donieść omyłkowo chlorek potasu. W późniejszych zeznaniach świadek nie była w stanie wskazać, w którym momencie wyszła z sali operacyjnej, by przynieść lidokainę. Nie była także w stanie przypomnieć sobie, czy Z. F. (1) i D. J. zgłaszali podczas zabiegu dolegliwości bólowe. W początkowych zeznaniach wskazywała, iż nie zauważyła nietypowego zachowania u pierwszych dwóch pacjentów i dopiero trzecia pacjentka zaalarmowała zespół o nietypowym bólu. Wprawdzie o ile Z. F. (1) tylko raz zgłaszał uczucie bólu podczas podawania chlorku potasu, co mogło być uznane za normalne zachowanie związane z wkłuciem igły, to D. J. wyraźnie wskazywał na dolegliwości bólowe i w tym zakresie zeznania U. C. nie odpowiadają stanowi faktycznemu ustalonemu zgodnie z zeznaniami D. J., jak i wyjaśnieniami samego oskarżonego. Należy przy tym dodać, iż w związku z poprzednią rolą U. C. jako podejrzanej, jej relacje należy uznać za nieobiektywne i pokierowane chęcią korzystniejszego dla siebie przedstawienia przedmiotowych wydarzeń.

(…)

W niniejszym przypadku U. C. była przeszkolona do asystowania przy zabiegach ablacji serca, a zabiegi z udziałem Z. F. (1) i D. J. były już kolejnymi zabiegami, w których w/w pielęgniarka asystowała. A. S. w toku dotychczasowej współpracy nie zauważył, by U. C. popełniła jakiś błąd i był zadowolony z jej pracy pod kątem merytorycznym, tym bardziej, iż była to już pielęgniarka posiadająca ogólne doświadczenie w zawodzie pielęgniarskim. Wobec czego nie zaktualizowała się w niniejszym przypadku konieczna przesłanka do weryfikacji i kontroli czynności wykonywanych przez U. C. w ramach zasady ograniczonego zaufania. Co prawda oskarżony w swoich wyjaśnieniach wskazał na niektóre nietypowe zachowania pielęgniarki w toku przygotowywania się do innych zabiegów ablacji: chęć skorzystania z telefonu komórkowego, chęć wyjścia z S. operacyjnej czy też przyniesienie na sale operacyjną kwiatów, powyższe jednak – niewłaściwe zachowania – nie dotyczyły ściśle procedury medycznej i nie stanowiły wystarczającej przesłanki do zerwania zasady ograniczonego zaufania do członka zespołu medycznego.

Część szósta – Sąd o zasadzie "trzykrotnego sprawdzenia leku przed jego podaniem" oraz zasadzie "ograniczonego zaufania" pracy w zespołach medycznych. 

Wybrał: Mariusz Mielcarek