Odpowiedź ministra zdrowia – z upoważnienia prezesa Rady Ministrów –
na interpelację nr 7695
w sprawie odpowiedzi udzielanych przez przedstawicieli rządu na pytania i interpelacje poselskie kierowane w sprawie sytuacji środowiska pielęgniarskiego
Szanowny Panie Marszałku! W związku z interpelacją kierowaną do prezesa Rady Ministrów przez panią poseł Krystynę Łybacką z dnia 29 stycznia 2009 r., dotyczącą ˝odpowiedzi udzielanych przez przedstawicieli rządu na pytania i interpelacje poselskie kierowane w sprawie sytuacji środowiska pielęgniarskiego˝ i przekazaną na polecenie pana Sławomira Nowaka, sekretarza stanu szefa Gabinetu Politycznego Prezesa Rady Ministrów, do ministra zdrowia przy piśmie z dnia 10 lutego 2009 r., znak: DSPA-4810-346/09, z upoważnienia prezesa Rady Ministrów uprzejmie proszę o przyjęcie następujących wyjaśnień.
Zagadnienia dotyczące postępowania w sprawie zawarcia i realizacji umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju podstawowa opieka zdrowotna, a także warunki wymagane od świadczeniodawców zainteresowanych zawarciem umowy w tym rodzaju na 2009 r. reguluje zarządzenie prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia nr 105/2008/DSOZ z dnia 5 listopada 2008 r. w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w rodzaju: podstawowa opieka zdrowotna, ze zm., wydane na podstawie art. 102 ust. 5 pkt 21 i 25, art. 146 ust. 1 pkt 1 i 3 oraz 159 ust. 2 ustawy z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 2008 r. Nr 164, poz. 1027, ze zm.).
Jak wynika z wyjaśnień prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia, z uwagi na brak jednolitego stanowiska reprezentatywnych organizacji świadczeniodawców co do zasad kontraktowania w 2009 r. świadczeń pielęgniarki POZ i świadczeń położnej POZ ustalony został skrócony okres obowiązywania umów na te zakresy – do 30 czerwca 2009 r.
Odnosząc się natomiast do kwestii dotyczącej ˝zobowiązania pielęgniarek i położnych do posiadania gabinetów, które de facto wyposażeniem odpowiadają gabinetom zabiegowym˝, uprzejmie informuję, iż pielęgniarka POZ oraz położna POZ powinny posiadać odpowiednio gabinet pielęgniarki POZ oraz gabinet położnej POZ dostosowany do zakresu zadań, jaki zobowiązane są realizować na podstawie umowy zawartej z Narodowym Funduszem Zdrowia. Ponadto uprzejmie wyjaśniam, iż powyższe kwestie regulują przede wszystkim rozporządzenia ministra zdrowia:
– z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie wymagań technicznych i sanitarnych dla pomieszczeń, w których można wykonywać praktykę pielęgniarek i położnych, oraz wymagań, jakim powinny podlegać urządzenia i sprzęt medyczny umożliwiający udzielanie świadczeń zdrowotnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 56, poz. 397), wydane na podstawie art. 26 ust. 2 ustawy z dnia 5 lipca 1996 r. o zawodach pielęgniarki i położnej (Dz. U. z 2001 r. Nr 57, poz. 602, z późn. zm.), oraz
– z dnia 10 listopada 2006 r. w sprawie wymagań, jakim powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urządzenia zakładu opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2006 r. Nr 213, poz. 1568, ze zm.), wydane na podstawie art. 9 ust. 2 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 r. o zakładach opieki zdrowotnej (Dz. U. z 2007 r. Nr 14, poz. 89, ze zm.).
Mając także na względzie liczne uwagi zgłaszane przez środowisko pielęgniarek i położnych odnośnie wymogów określonych dla gabinetu pielęgniarki, położnej, uprzejmie nadmieniam, iż Ministerstwo Zdrowia wystąpiło do głównego inspektora sanitarnego z wnioskiem o przeprowadzenie rewizji, jak też przedstawienie propozycji zmian rozporządzenia w sprawie wymagań technicznych i sanitarnych dla pomieszczeń, w których można wykonywać praktykę pielęgniarek i położnych, oraz wymagań, jakim powinny podlegać urządzenia i sprzęt medyczny umożliwiający udzielanie świadczeń zdrowotnych.
Odnosząc się natomiast do kwestii dopisania stolika zabiegowego do wyposażenia gabinetu pielęgniarki POZ i gabinetu położnej POZ, uprzejmie wyjaśniam, iż jest to jedynie dookreślenie bardziej szczegółowo kwestii dotyczącej wymagań lokalowych i sprzętowych dla zakresu świadczeń pielęgniarki POZ i świadczeń położnej POZ. Powyższa zmiana ma na względzie zapewnienie właściwego poziomu udzielanych świadczeń zdrowotnych oraz bezpieczeństwa pacjentów, w związku z czym nie narusza prawa i nie prowadzi do niewłaściwego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej w przedmiotowych zakresach.
Jednocześnie uprzejmie informuję, iż wymóg posiadania gabinetu – w rozumieniu miejsca udzielania świadczeń – przez świadczeniodawcę kontraktującego świadczenia w przedmiotowym zakresie funkcjonuje od roku 2007. Zarówno rok 2007, jak i 2008, na wniosek Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, traktowany był przez Narodowy Fundusz Zdrowia jako okres przejściowy dla spełnienia tego wymogu.
Podobnie w roku bieżącym, na podstawie uzgodnień pomiędzy ministrem zdrowia a Naczelną Radą Pielęgniarek i Położnych przy udziale przedstawicieli Narodowego Funduszu Zdrowia, fundusz zobowiązał się do pozytywnego rozpatrzenia w prowadzonych postępowaniach o zawarcie/aneksowanie umów wniosków praktyk zarejestrowanych jako ˝praktyki wyłącznie w miejscu wezwania˝, pod warunkiem wskazania we wniosku przez daną praktykę lub zespół praktyk i udokumentowania przedłożoną umową najmu lub użyczenia lokalu miejsca udzielania świadczeń oraz zobowiązania się ww. podmiotów, w drodze oświadczenia, do dostosowania, najpóźniej do 31 grudnia 2009 r., swojej działalności do wymogów dla świadczeniodawców określonych warunkami umowy.
Ponadto trzeba pamiętać, iż odstąpienie od wymogu posiadania przez świadczeniodawcę zarejestrowanego miejsca udzielania świadczeń byłoby niezgodne z obowiązującymi przepisami prawa oraz skutkowałoby ograniczeniem dostępności do świadczeń dla pacjentów, którzy w ocenie stanu zdrowia mogą korzystać ze świadczeń udzielanych w trybie ambulatoryjnym i nie wymagają ich udzielania w trybie wizyt domowych wybranej przez siebie pielęgniarki POZ czy położnej POZ.
Jednocześnie uprzejmie informuję Pana Marszałka, iż zgodnie z decyzją podjętą na spotkaniu w Ministerstwie Zdrowia w dniu 11 grudnia 2008 r. z przedstawicielami środowiska pielęgniarek i położnych konieczne jest dokonanie oceny sposobu realizacji świadczeń podstawowej opieki zdrowotnej w zakresach świadczenia pielęgniarki POZ i położnej POZ na bazie zawartych umów. W związku z tym Narodowy Fundusz Zdrowia został zobowiązany do monitorowania procesu realizacji omawianych zakresów świadczeń oraz do prowadzenia rozmów w powyższych kwestiach z reprezentantami środowiska pielęgniarek i położnych właściwych dla tego zakresu świadczeń w I kwartale 2009 r. Rozmowy w tym zakresie prowadzone są w Narodowym Funduszu Zdrowia. Natomiast ostatnie spotkanie z przedstawicielami środowiska pielęgniarek i położnych odbyło się 18 lutego br.
Z wyrazami szacunku
Minister
Ewa Kopacz
Warszawa, dnia 2 marca 2009 r.
ZAMACH MZ I NFZ NA SAMODZIELNOŚĆ
ZAWODOWĄ PIELĘGNIAREK
ŚRODOWISKOWO – RODZINNYCH
Wykonywanie zawodu pielęgniarki i położnej w obszarze podstawowej opieki zdrowotnej w ramach samodzielnych kontraktów zawartych między zakładami opieki zdrowotnej, których właścicielami są pielęgniarki i położne a NFZ (poprzednio Kasą Chorych) – to front wojenny – wojny o samodzielność zawodową pielęgniarek i położnych. Front przebiega pomiędzy praktykami prowadzonymi przez lekarzy, a praktykami wykonywanymi przez pielęgniarki i położne. Wojna to wieloletnia, a jej celem jest wyeliminowanie samodzielnych podmiotów gospodarczych, prowadzonych przez pielęgniarki i położne z obszaru podstawowej opieki zdrowotnej, w którym silną pozycję ma Porozumienie Zielonogórskie zrzeszające lekarzy. Założyciel tego Porozumienia jak i były główny negocjator z MZ oraz Kasą Chorych i NFZ, pełni obecnie funkcję wiceministra zdrowia.
Dla pełnego obrazu konfliktu, niezbędne jest przedstawienie, jakie pozycje zajmują jego uczestnicy po obu stronach frontu. Po jednej mamy samodzielne praktyki lekarskie, po drugiej samodzielne praktyki pielęgniarek i położnych. Myli się jednak ten, kto pomyśli – mamy front rozdzielający strony konfliktu: po pierwsze lekarzy i po drugie pielęgniarki oraz położne. W rzeczywistości front ten przebiega pomiędzy pielęgniarkami i położnymi prowadzącymi własne podmioty gospodarcze, a lekarzami kontraktującymi z NFZ nie tylko świadczenia lekarza poz, ale także świadczenia, które są w kompetencji pielęgniarki i położnej.
Reasumując: front przebiega pomiędzy podmiotami lekarskimi zatrudniającymi pielęgniarki i położne, a pielęgniarkami i położnymi wykonującymi te same świadczenia, tylko w ramach samodzielnych podmiotów gospodarczych.
Wielu uważa, że grzechem śmiertelnym licznej grupy pielęgniarek i położnych jest to, że wolą być właścicielami praktyki, a nie być zatrudnionym w praktyce lekarza. Te pielęgniarki i położne uznały, że korzystniejsze jest prowadzenie własnej działalności gospodarczej, niż bycie pracownikiem lub podwykonawcą praktyki lekarskiej, bo prowadzenie własnej działalności gospodarczej w związku z wykonywaniem wolnego zawodu jest najbardziej spektakularnym przejawem samodzielności zawodowej.
Powyżej opisałem front wojenny z perspektywy ogólnokrajowej. Teraz zejdźmy na poziom konkretnego powiatu, gminy lub przychodni lekarza rodzinnego. Praktyka lekarza rodzinnego najczęściej występuje do NFZ z ofertą na wykonywanie nie tylko świadczeń w zakresie kompetencji lekarza poz, ale także pielęgniarki środowiskowo – rodzinnej. Takie ma prawo. I możliwości, bo załącza do oferty do NFZ wykaz pielęgniarek, które zatrudnia lub są podwykonawcami jego praktyki. Te pielęgniarki wykonują świadczenia w zakresie kompetencji pielęgniarki środowiskowo – rodzinnej oraz pielęgniarki praktyki w gabinecie zabiegowym. Zdarza się, że na tym samym obszarze, świadczenia w zakresie pielęgniarki środowiskowo – rodzinnej wykonuje podmiot, którego właścicielami są pielęgniarki i położne. Te podmioty konkurują pomiędzy sobą. Często praktyka lekarza rodzinnego oraz spółka pielęgniarek i położnych funkcjonują w tym samym budynku, np. po sprywatyzowanej przychodni.
Samodzielna praktyka pielęgniarek i położnych środowiskowo – rodzinnych ma swoją siedzibę, w której prowadzi biuro. Podstawowym zadaniem tych pielęgniarek jest udzielanie świadczeń w środowisku zamieszkania pacjenta, więc posiadanie przez ten podmiot gabinetu zabiegowego nie ma praktycznego uzasadnienia.
Wobec powyższego podsumujmy: w poz funkcjonują pielęgniarki środowiskowo – rodzinne oraz pielęgniarki praktyki wykonujące świadczenia w gabinecie zabiegowym lekarza rodzinnego.
Obecnie MZ oraz NFZ zadają samodzielnym praktykom pielęgniarek i położnych kolejny cios. Śmiertelny?
Po pierwsze: z regulacji prawnych NFZ usunięto pojęcie „pielęgniarki środowiskowo – rodzinnej”, zastępując je pojęciem „pielęgniarki poz”. Spowoduje to, że w praktyce lekarza rodzinnego dotychczasowa pielęgniarka środowiskowo – rodzinna będzie także wykonywała świadczenia w zakresie kompetencji pielęgniarki praktyki w gabinecie zabiegowym.
Jak MZ motywuje te zmiany? Jakie intencje przyświecały ich autorom? Można się tego domyślać
po wypowiedzi pana Marka Twardowskiego – wiceministra zdrowia w sejmie w dniu 8 stycznia 2009 roku – „ Mamy określoną kwotę pieniędzy, w tej chwili pracuje 21,5 tys. pielęgniarek środowiskowych – rodzinnych, czyli również tych, które świadczą pacjentom wizyty w domu. (…) czy stać nas w tej chwili na to, żebyśmy mieli 21,5 tys. pielęgniarek, które miałyby za zadanie pracować tylko w domu pacjenta, bo w tym momencie musieli byśmy zatrudnić dodatkowo 21,5 tys. pielęgniarek, które pracowałyby wyłącznie w gabinecie zabiegowym. (…) Natomiast sprawą pielęgniarki i lekarza jest to, jak oni w harmonogramie swojej pracy ujmą …”. Rozumowanie pana wiceministra zdrowia, oj przepraszam – przedstawiciela Porozumienia Zielonogórskiego jest bardzo czytelne i nie wymaga komentarza!
Po drugie: regulacje NFZ zmuszają pielęgniarki środowiskowo – rodzinne do posiadania gabinetu zabiegowego (?) w sytuacji, kiedy podstawowym zadaniem tych pielęgniarek jest udzielanie świadczeń w środowisku zamieszkania pacjenta. Wymóg ten spełniają oczywiście . . . praktyki lekarza rodzinnego!
I znowu sejmowa wypowiedź wiceministra zdrowia Marka Twardowskiego – “(…) jest 6700 gabinetów zabiegowych, a nie ma ich 342. (…) Nie ma takiego świadczenie zakontraktowanego przez NFZ jak pielęgniarka praktyki, (…) więc jeżeli wielu lekarzy rodzinnych zatrudnia w ramach swojej praktyki – ze swojej stawki kapitacyjnej na leczenie pacjenta – pielęgniarkę praktyki, jest to wyłącznie dobra ich wola i decyzja przy prowadzeniu firmy”.
W liście do redakcji Portalu pielęgniarki środowiskowo – rodzinne piszą: ZACZYNA SIĘ AGONIA!
Mariusz Mielcarek
