Zapytanie nr 3393
do ministra zdrowia
w sprawie zarzutów pielęgniarek i położnych w stosunku do wydanego przez prezesa NFZ zarządzenia nr 105/2008
Pielęgniarki i położne z Poznania za moim pośrednictwem przedstawiają następujące zarzuty w stosunku do wydanego przez prezesa NFZ zarządzenia nr 105/2008
1. § 13 ust. 1, § 15 ust. 1 pkt 1, § 21 pkt 2, załącznik nr 3a – 2.2, 2.3. i 3.2, 3.3. Zarządzenia – zapisy nakładają na pielęgniarkę POZ obowiązek wykonywania zleceń na zabiegi i procedury medyczne w trybie ambulatoryjnym wydanych przez lekarzy ubezpieczenia zdrowotnego, a przede wszystkim ustalające, że pielęgniarka i położna POZ udzielają świadczeń w formie ambulatoryjnej w miejscu udzielania świadczeń, a jedynie w przypadkach uzasadnionych wskazaniami medycznymi poprzez wizyty domowe.
Powyższe przepisy zarządzenia są niezgodne z przepisami powszechnie obowiązującymi. Zgodnie bowiem z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zakresu zadań lekarza, pielęgniarki i położnej POZ (załącznik nr 2 część 1 ust. 1): pielęgniarka i położna POZ planują i realizują kompleksową opiekę pielęgniarską i pielęgnacyjną nad świadczeniobiorcą w miejscu zamieszkania i nauki, z uwzględnieniem miejsca wykonywania świadczeń. Przepis ten ewidentnie wskazuje na to, że pielęgniarka i położna POZ przede wszystkim udzielają świadczeń w miejscu zamieszkania świadczeniobiorcy, a dopiero w dalszej kolejności, w zależności od potrzeb, np. w gabinecie pielęgniarki POZ. Zarządzenie natomiast bez żadnego uzasadnienia faktycznego i prawnego zobowiązuje pielęgniarki POZ do świadczeń ambulatoryjnie – nie wymieniają jednak pojęcia gabinetu pielęgniarki POZ, który pojawia się dopiero w załączniku – a dopiero w wyjątkowych sytuacjach w domu pacjenta. Należy wziąć pod uwagę dotychczasową sytuację oraz fakt, że pielęgniarki POZ to przede wszystkim pielęgniarki rodzinne, czyli po specjalizacji lub kursie kwalifikacyjnym z dziedziny pielęgniarstwa rodzinnego, świadczące usługi na rzecz pacjenta według swojego wykształcenia przede wszystkim w domu. Pielęgniarki posiadają ogromną rzeszę zadeklarowanych pacjentów, wymagających opieki w domu. W sytuacji gdy mają obowiązek świadczyć teraz przede wszystkim w warunkach ambulatoryjnych, pojawia się pytanie, co stanie się z tymi pacjentami.
Ponadto podane w załączniku nr 3a wymagania lokalowe i sprzętowe w stosunku do pielęgniarki i położnej są absurdalne i nie mają uzasadnienia prawnego. Nagle pielęgniarka i położna, która do tej pory posiadała gabinet pielęgniarki POZ z szafką, kozetką i biurkiem, musi doposażyć swój gabinet w stolik zabiegowy oraz oddzielne pomieszczenie na dokumentację. Nie ma żadnego przepisu prawa, który nakazywałby posiadanie przez pielęgniarki POZ tak wyposażonego gabinetu. Rozporządzenie ministra zdrowia z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie wymagań technicznych i sanitarnych dla pomieszczeń, w których można wykonywać praktykę pielęgniarek i położnych, nie określa tak wyposażonego gabinetu dla pielęgniarki. Wyposażenie i wymagania lokalowe określone w zarządzeniu są niezgodne z prawem.
Trzeba przypomnieć, że lekarze POZ otrzymali od Skarbu Państwa środki finansowe, a nawet nieruchomości na założenie swoich gabinetów zabiegowych, na których prowadzenie otrzymują w dalszym ciągu środki finansowe w postaci wielokrotnie wyższej stawki kapitacyjnej, niż otrzymują pielęgniarki. W stosunku do pielęgniarek POZ nie ma w ogóle mowy o jakimkolwiek finansowaniu stworzenia takich gabinetów ani ich dalszego utrzymania.
Pojawia się także pytanie dotyczące tego, że jeśli zatem w gabinecie pielęgniarki POZ niespełniającym jednak standardów gabinetu zabiegowego i tym samym nie będącym zgodnie z klasyfikacją i kodem resortowym takim gabinetem, pielęgniarka ma wykonywać zabiegi, to czy nie jest to ewidentne naruszenie prawa, a przede wszystkim narażenie pacjentów na niebezpieczeństwo.
W rozporządzeniu z dnia 15 marca 2006 r. w sprawie wymagań technicznych sanitarnych dla pomieszczeń, w których można wykonywać praktykę pielęgniarek i położnych w § 8 określa się, że w gabinecie znajduje się szafka przeznaczona do przechowywania leków, artykułów sanitarnych i innych materiałów medycznych oraz szafka do przechowywania środków dezynfekcyjnych, a także leżanka i krzesła.
Do tej pory było tak, że sanepid wydawał decyzję w sprawie dopuszczenia gabinetu pielęgniarki POZ do działania na podstawie przepisów prawa powszechnie obwiązującego, w tym ww. rozporządzenia. W sytuacji gdy brak w rozporządzeniu wymagań, jakie ustanawia zarządzenie, w tym obowiązek posiadania stolika zabiegowego, pojawia się pytanie, czy takie gabinety w ogóle zyskają aprobatę sanepidu, tym bardziej że ich wyposażenie nie jest zgodne z przepisami prawa.
Decyzje prezesa NFZ muszą być zgodne z przepisami prawa, a świadczeniodawca jest zobowiązany wykonywać umowę zgodnie z warunkami udzielania świadczeń określonymi w ustawie, ogólnymi warunkami, odrębnymi przepisami oraz zgodnie z wymaganiami określonym przez prezesa (§ 5 rozporządzenia ministerstwa w sprawie ogólnych warunków z 6 maja 2008 r.).
Zapis nakazujący pielęgniarkom POZ posiadanie gabinetów o wyposażeniu podobnym jak gabinetów zabiegowych, niebędących gabinetami zabiegowymi, w których jednak pielęgniarki POZ mają obowiązek dokonywania zabiegów, jest nieprzemyślany i niezgodny z prawem.
Dnia 6 maja 2008 r. w centrali NFZ odbyło się spotkanie przedstawicieli Ministerstwa Zdrowia, NFZ, Naczelnej Rady Pielęgniarek i Położnych, na której zgodnie stwierdzono, że w sytuacji, gdy zabiegi miałyby być w całości realizowane przez pielęgniarki POZ w ramach zawartych umów, konieczna byłaby modyfikacja zapisów i weryfikacja stawek kapitacyjnych w obu zakresach świadczeń.
Ponadto należy wskazać, że zgodnie z art. 146 ust. 2 ustawy o świadczeniach zdrowotnych finansowanych ze środków publicznych dnia 27 sierpnia 2004 r. prezes NFZ przed określeniem przedmiotu postępowania w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej, kryteriów oceny ofert i warunków wymaganych od świadczeniodawców zasięga opinii właściwych konsultantów krajowych. W niniejszej sytuacji prezes NFZ wprawdzie przekazał do konsultacji projekt warunków, projekt ten był także upubliczniony na stronie internetowej, następnie został ogłoszony w zasadniczo zmienionej postaci niż ten, który podlegał konsultacji, w związku z czym prezes NFZ obszedł prawo wyrażone w art. 146. Postępując w ten sposób, prezes NFZ mógł przekazać jakikolwiek projekt do konsultacji, a następnie ogłosić zupełnie zmieniony. Po dokonaniu zmian w projekcie prezes NFZ powinien go ponownie oddać do konsultacji.
Poza tym projekt, zmieniając znacznie warunki umów zawartych na czas określony, np. do 2010 r. w trakcie ich realizacji, bez zgody świadczeniodawców, narusza zasadę pacta sunt servanda obowiązującą w normalnych stosunkach cywilnoprawnych. Zarządzenie narusza także art. 134 ww. ustawy o świadczeniach zdrowotnych mówiący o równym traktowaniu wszystkich świadczeniodawców. Decyzja prezesa jest przejawem dyskryminacji, gdyż warunki umów zostały zmienione na niekorzyść tylko pielęgniarkom i położnych POZ, a w § 56 ust. 2 i 3 są ograniczenia czasowe także skierowane tylko do jednej kategorii świadczeniodawców, czyli do pielęgniarek POZ.
Prowadzi to do tego, że pielęgniarki POZ co pół roku będą miały, bez swojej woli i wpływu na to, zmieniane warunki umów w zależności od potrzeb prezesa NFZ, a nie potrzeb pacjentów.
2. § 9 ust. 1 pkt 3 i § 15 ust. 1 pkt 2 zarządzenia narusza po raz kolejny art. 134 ww. ustawy poprzez nierówne traktowanie świadczeniodawców. Wymaga od lekarza POZ, aby w przypadkach uzasadnionych medycznie udzielał świadczeń w dniu zgłoszenia, zgodnie z harmonogramem prac, a w stosunku do pielęgniarki, aby udzielała świadczeń bezzwłocznie lub w dniu zgłoszenia.
3. § 13 ust. 2, § 9 ust. 7-9 stanowi, że w przypadkach uzasadnionych względami medycznymi, wyłącznie w domu świadczeniobiorcy i jedynie na zlecenie lekarza POZ, do którego zadeklarowany jest pacjent, pielęgniarka POZ pobiera materiały do badań diagnostycznych.
Zapis sprzeczny z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 23 marca 2006 r. w sprawie standardów jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych. W ww. paragrafach cały obowiązek pobrania i transportu materiałów do badań m.in. krwi został nałożony na pielęgniarki POZ. Pielęgniarki POZ nie są w stanie spełnić samodzielnie kryteriów zawartych w ww. akcie prawnym, a zarządzenie nie stanowi także, w jaki sposób ma się to odbywać. Transport krwi zgodnie z przepisami prawa musi uwzględniać zabezpieczenie materiałów przed uszkodzeniami, bezpieczeństwo osoby transportującej, minimalizacje skutków skażenia, dopuszczalny czas transportu, zakres temperatury, dekontaminację w przypadku skażenia. Żadnego z tych warunków lekarze zlecający nie gwarantują pobierającym materiał pielęgniarkom POZ, gdyż takie warunki może spełnić jedynie specjalistyczne laboratorium, a nie pielęgniarka wracająca od pacjenta z krwią np. tramwajem czy taksówką.
Ponadto zarządzenie jest wewnętrznie sprzeczne, albowiem w treści obciąża transportem i pobraniem materiałów pielęgniarkę, a w załączniki nr 15 w pkt 6.4 stanowi, że pobranie materiałów jest świadczeniem realizowanym przy współpracy z lekarzem zlecającym: Za zapewnienie pojemników do badań oraz warunków transportu pobranych materiałów, zgodnie ze standardami jakości dla medycznych laboratoriów diagnostycznych i mikrobiologicznych, odpowiada zleceniodawca – a zatem nie pielęgniarka POZ.
4. § 12 ust. 2, § 18 ust. 2 – stawka kapitacyjna w stosunku do lekarzy jest korygowana współczynnikiem odpowiednim do grupy wiekowej świadczeniobiorcy, podobnie jak pielęgniarki POZ.
Jednakże w przypadku lekarzy istnieje aż 6 grup wiekowych, a u pielęgniarek występują tylko 4. Jest to kolejny przejaw naruszenia art. 134 ustawy, czyli równego traktowania świadczeniobiorców.
5. § 19 pkt. 3a – położna POZ prowadzi edukację kobiet w ciąży, w tym kobiet w ciąży wysokiego ryzyka przygotowującą kobiety do odbycia porodu, przy czym świadczenia edukacji przedporodowej realizowane są na podstawie opracowanego przez położną planu edukacji także w przypadku świadczeń realizowanych w formie grupowej.
Zapis powyższy nakłada de facto na położne obowiązek prowadzenia tzw. szkół rodzenia. Prowadzenie edukacji w formie grupowej nie jest zgodne z rozporządzeniem ministra zdrowia z dnia 20 października 2005 r. w sprawie zadań lekarza, pielęgniarki i położnej poz. W powyższym akcie prawnym położne POZ nie mają obowiązku prowadzenia edukacji przedporodowej w formie grupowej, a jedynie w formie indywidualnej.
6. § 22 ust. 1 – świadczenia położnej POZ finansowane są poprzez roczną stawkę kapitacyjną, ale w przeciwieństwie do lekarzy POZ oraz pielęgniarek POZ – bez współczynnika korygującego.
Po raz kolejny narusza się przez to nie tylko art. 134 ww. ustawy o równości, ale także § 17 ust. 1 rozporządzenia MZ w sprawie ogólnych warunków umów, który stanowi, że wynagradzanie metodą kapitacyjną polega właśnie na zsumowaniu 12 części iloczynów liczby świadczeniobiorców objętych opieką w poszczególnych grupach wiekowych i kapitacyjnych stawek rocznych z uwzględnieniem współczynników korygujących.
7. W załączniku nr 2a do zarządzenia została przedstawiona świadczeniodawcom, czyli pielęgniarkom i położnym POZ zmieniona umowa o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej w podstawowej opiece zdrowotnej. § 1 ust. 5 umowy stanowi, że w okresie od dnia 1 stycznia 2009 r. do dnia 31 grudnia 2009 r. świadczeniodawca zobowiązany jest wykonywać umowę zgodnie z zasadami i na warunkach określonych zarządzeniem nr 105 /2008/DSOZ prezesa NFZ z dnia 5 listopada 2008 r. Niniejsze zarządzenie, co powyżej przedstawiono, zmienia dla pielęgniarek i położnych POZ w sposób znaczący warunki umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotnej.
Zgodnie z § 43 ust. 1 i 2 rozporządzenia ministra zdrowia z dnia 6 maja 2008 r. w sprawie ogólnych warunków umów o udzielanie świadczeń opieki zdrowotne: Każda ze stron może w uzasadnionych przypadkach wnioskować na piśmie o zmianę warunków umowy. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w ust. 1, strony nie później niż w terminie 30 dni od dnia złożenia wniosku podejmują czynności zmierzające do ustalenia nowych warunków umowy, chyba że strona umowy, do której skierowano wniosek, nie wyrazi zgody na zmianę warunków umowy i uzasadni swoje stanowisko na piśmie.
Większość pielęgniarek i położnych POZ zawarła umowy na czas określony, np. do 2010 r. Wobec powyższego jakiekolwiek zmiany warunków umowy w trakcie jej obowiązywania wymagają wniosku strony (NFZ), negocjacji i zgody drugiej strony na zmianę. Nie może być tak, jak to odbywało się do tej pory, że świadczeniodawcy zmuszani byli do podpisywania aneksów zmieniających warunki już zawartych umów, bez żadnego wpływu na ich treść.
Wobec powyższego należy stwierdzić, że decyzja prezesa NFZ z dnia 5 listopada 2008 r. narusza niewątpliwie prawo i nie może się ostać. Przede wszystkim jednak prowadzi nie tylko do niewłaściwego zabezpieczenia świadczeń opieki zdrowotnej pacjentom, ale wręcz powoduje, że pacjenci w ogóle nie będą mogli otrzymać takiej opieki ze strony pielęgniarek i położnych POZ.
Zobowiązanie, wyrażone w zarządzeniu, pielęgniarek i położnych POZ do wykonywania świadczeń ambulatoryjnie, a jedynie w uzasadnionych przypadkach w domu pacjenta, powoduje, że pielęgniarka POZ jest zmuszona prowadzić swój gabinet i tam przyjmować między godz. 8:00 a 18:00 pacjentów, czyli wykonywać wszystkie zlecenia lekarskie. Ogromna rzesza pacjentów, która wymaga systematycznej opieki w domu, niestety została jej tym samym pozbawiona.
Obecnie pielęgniarka wynagradzana stawką kapitacyjną obejmuje swoją opieką 2750 pacjentów wymagających pomocy udzielanej w domu. Nie ma zatem fizycznej możliwości, żeby dodatkowo pracować w gabinecie i wykonywać na bieżąco zlecenia lekarskie, tym bardziej że zgodnie z przepisami prawa (§ 9 ww. zarządzenia) to lekarz POZ ma obowiązek zapewnić działanie gabinetu zabiegowego. Skoro tak, to powinien również posiadać swoją pielęgniarkę zabiegową, która będzie stale tam dyżurowała, ale nie pielęgniarkę POZ, która ma swoich zadeklarowanych pacjentów w domu.
Ponadto, jeśli zatem w gabinecie pielęgniarki POZ, niespełniającym jednak standardów gabinetu zabiegowego i tym samym niebędącym zgodnie z klasyfikacją takim gabinetem, pielęgniarka ma wykonywać zabiegi, to z pewnością godzi to w bezpieczeństwo pacjenta.
Należy także wskazać na fakt, że pielęgniarka POZ zobowiązana do transportu we własnym zakresie krwi – materiału zakaźnego – z domu pacjenta do miejsca wyznaczonego prze lekarza POZ nie jest w stanie zagwarantować, że materiał będzie dostarczony w określonej temperaturze i w określonym czasie, co ma istotny wpływ na wynik badań. Również te zapisy zarządzenia powodują niewłaściwe zabezpieczenie świadczeń opieki zdrowotnej dla pacjentów.
Podobnie położne POZ nie są w stanie prowadzić edukacji przedporodowej w formie grupowej i żaden przepis prawa powszechnie obowiązującego nie nakłada na nie takich obowiązków.
Nakładanie w drodze decyzji prezesa NFZ na świadczeniodawców świadczeń niemożliwych do spełnienie godzi przede wszystkim w prawa pacjenta i jakość oferowanych świadczeń.
W zawiązku z powyższym zwracam się z prośbą o ustosunkowanie się do powyższych zarzutów pielęgniarek i położnych z Poznania.
Z poważaniem
Poseł Jacek Tomczak
Warszawa, dnia 4 lutego 2009 r.
Odpowiedź opublikujemy po jej ogłoszeniu.
