Wytyczne i zalecenia nie są jednak jedynym prawidłowym i niepodważalnym wyznacznikiem działania pielęgniarek…

Redakcja Ogólnopolskiego Portalu Pielęgniarek i Położnych – pielegniarki.info.pl zachęca czytelników do zapoznania się z uzasadnieniem do wyroku Sądu Apelacyjnego z 2020 roku.

W niniejszej sprawie należało wyjaśnić, czy prawidłowe było postępowanie personelu medycznego polegające na tym, że przez cały okres hospitalizacji pacjenta – 6 dni – nie dokonywano u niego zmiany cewnika naczyniowego obwodowego i czy to było przyczyną zarażenia go gronkowcem złocistym, powstaniem sepsy i ostatecznie doprowadziło do zgonu.

Zgodnie z treścią obowiązującego w szpitalu postępowania (…), zalecane było usunięcie kaniuli w ciągu 72 godzin od chwili jej założenia (nawet jeżeli nie byłoby objawów zapalenia).

Następnie została wprowadzona nowa procedura dotycząca zachowania personelu medycznego przy wkłuciu obwodowym, zgodnie z którą wenflon może być założony od 3 do 4 dni tj. od 72 do 96 godzin. Taki postępowanie odpowiadało wytycznym dotyczącym Zapobiegania… Wytyczne te z kolei powstały na podstawie przewodnika… zgodnie z którym w celu redukcji ryzyka zakażenia i zapalenia żyły u dorosłych nie ma potrzeby dokonywania wymiany kaniul obwodowych częściej niż co 72-96 godzin.

Z kolei rekomendacje np. angielskie i irlandzkie mówią, że miejsce wkłucia powinno być po prostu monitorowane, a kaniula wymieniona dopiero wtedy jeśli wystąpią np. objawy infekcji lub nie jest używana.

Podczas procesu terapeutycznego należy mieć na względzie wiele czynników, ale przede wszystkim stan kliniczny pacjenta. Na podstawie dwóch opinii: Uniwersytetu Jagiellońskiego – Pracowni Ekspertyz S.-Lekarskich Katedry Zakładu Medycyny Sądowej w K. i (…) w P. – Katedry i Zakładu Medycyny Sądowej w P. – Sąd I instancji ustalił, że czas pozostawania wenflonu u pacjenta (zgodnie z wytycznymi mówiącymi o 72-96 h) można uznać, iż był on przekroczony, co nie jest postępowaniem prawidłowym, natomiast co jest istotne i ważne w niniejszej sprawie, biorąc pod uwagę schorzenia tego konkretnego pacjenta, a przede wszystkim przyczynę jego hospitalizacji, przedawkowanie A., bardzo wysokie poziomy (…) i ryzyko mogącego nastąpić krwawienia – dopuszczalne było utrzymanie kaniuli obwodowej dłużej niż 96 godzin.

Pacjent znajdował się wówczas w zaawansowanym stadium niewydolności serca. Oprócz tego obciążony był ciężkimi chorobami układowymi. Ryzyko nagłej śmierci było zatem u niego w każdej sytuacji niezwykle wysokie. Stan zdrowia pacjenta, wysokie (…) oraz brak krzepnięcia krwi były przeciwwskazaniem do wyjęcia kaniuli, przeciwskazaniem do częstego przerywania ciągłości naczyń iniekcjami.

W tym konkretnym przypadku pozostawienie u pacjenta cewnika naczyniowego obwodowego na okres sześciu dób było postępowaniem dopuszczalnym. Natomiast nie ma jakichkolwiek podstaw do stwierdzenia, że pozostawienie wenflonu przez 144 godzin było bezpośrednią przyczyną pojawienia się posocznicy gronkowcowej.

Posocznica była stanem klinicznym – rozpoznaniem – jaki opisano podczas pobytu pacjenta na Oddziale Nefrologii, ale to nie w jej następstwie doszło do zgonu pacjenta. Nie ma podstaw do stwierdzenia, że w wyniku założenia cewnika naczyniowego doszło do powikłań infekcyjnych. Bakteria gronkowiec złocisty jest bakterią pospolitą i tak samo prawdopodobne jest, że do zakażenia mogło dojść w miejscu wkłucia i pozostawienia kaniuli, jak i przez przeniesienie drobnoustroju przez personel medyczny (przez kaniule jak i w inny sposób), przeniesienie przez odwiedzającą rodzinę, a nawet samoistnie przez pacjenta (choć czasowo najbardziej prawdopodobne jest, że stało się to pod koniec hospitalizacji ze względu na to, iż przy tak ciężkich schorzeniach jakie miał pacjent, objawy zakażenia ujawniłyby się dość szybko); tak samo jak mogło dojść do zakażenia podczas czterodniowego pobytu pacjenta w domu.

Natomiast jak wynika z opinii należy stwierdzić, że do przedmiotowego zakażenia doszło u 76 –letniego pacjenta z większą podatnością na zakażenia samoistnie. Gronkowiec złocisty jest bakterią występującą pospolicie w środowisku życia człowieka i przy prawidłowo funkcjonującej odpowiedzi odpornościowej organizmu nie dochodzi do zachorowań. U pacjentów z prawidłową odpornością istnieje wiele mechanizmów obronnych przez szerzeniem się zakażenia drogą krwi. Natomiast u chorych z zaburzeniami odporności, u którego rozpoznano przewlekłą niewydolność krążenia (wymagającą zabezpieczenia poprzez implantację kardiowertera-defibrylatora), chorobę wieńcową, uogólnioną miażdżycę tętnic oraz osłabienie mechanizmów immunologicznych (w przebiegu rozsianej choroby nowotworowej, cukrzycy oraz w związku z procesami inwolucji) – mechanizmy obronne były znacznie osłabione.

Ryzyko nagłej śmierci było w tej sytuacji niezwykle wysokie i z pewnością każda kolejna infekcja i choroba nie miała obojętnego wpływu na jego organizm, lecz bezpośrednią przyczyną śmierci była ostra niewydolność krążeniowo – oddechowa spowodowana niewydolnością wielu narządów (przede wszystkim serca). Wyjściowa przyczyna zgonu (pierwotna): ciężkie przewlekłe schorzenie serca i układu krążenia i immunologicznego (cukrzyca), ostre uszkodzenie nerek oraz świeży zawał m. sercowego- niewydolność krążeniowo- oddechowa tj. zatrzymanie akcji serca; w przebiegu rozsianego procesu nowotworowego i ogólnoustrojowej reakcji zapalnej.

Nie można ustalić czasu i źródła zakażenia pacjenta gronkowcem złocistym. Nie można też jednoznacznie stwierdzić, że miejsce po wkłuciu donaczyniowym było miejscem wniknięcia patogenu. Do zakażenia bakterią gronkowca mogło dojść samoistnie z uwagi na zaawansowane, przewlekłe schorzenia sercowo-naczyniowe, metaboliczne oraz chorobę nowotworową.

Dlatego brak jest podstaw do stwierdzenia, że z związku z niedokonywaniem zmiany u pacjenta cewnika naczyniowego obwodowego przez 6 dni doszło do rozwoju sepsy.

Sposób założenia i dezynfekcja podczas zabiegu zakładania kaniuli były prawidłowe oraz prawidłowe było postępowanie personelu medycznego (pielęgniarek) podczas pielęgnacji miejsca wkłucia i założonego opatrunku. Warto jeszcze podnieść, że w karcie obserwacji wkłuć donaczyniowych nie odnotowano żadnych odchyleń w zakresie wkłucia donaczyniowego. Również pacjent w toku całej hospitalizacji nie zgłaszał personelowi medycznemu żadnych bóli w okolicach wkłucia kaniuli.

źródło: orzeczenia.ms.gov.pl