Oceny zastosowania przez pielęgniarki unieruchomienia pacjenta dokonał biegły sądowy…
W dniu dzisiejszym publikujemy drugi fragment wyroku Sądu Rejonowego, który dotyczy pozwu pacjenta, który był unieruchomiony na szpitalnym łóżku przez pielęgniarki. Pierwsza część sprawy została przedstawiona w artykule pt. Oblicza pracy pielęgniarek – agresywny pacjent został zapięty przez pielęgniarki w pasy. Zażądał odszkodowania.
(…) Najbardziej prawdopodobnym powodem uszkodzenia nerwu strzałkowego był ucisk na poziomie głowy kości strzałkowej (a więc bezpośrednio w okolicy stawu kolanowego). Nie mogło to tego dojść na skutek stosowania unieruchomienia na poziomie stawu skokowego.
Ubezpieczycielem odpowiedzialności cywilnej po zgłoszeniu szkody i przeprowadzeniu postępowania likwidacyjnego odmówił przyjęcia odpowiedzialności i wypłaty zadośćuczynienia.
Zeznania powoda opisujące przebieg unieruchomienia są niewiarygodne i nielogiczne – był on wówczas w stanie psychozy, bez kontaktu logicznego, podawano mu leki uspokajające, sam też zażywał lek, od którego jest od wielu lat uzależniony. Nie można więc wykluczyć, że relacja z tych zdarzeń jest tylko projekcją wyobraźni. Zupełnie nieprawdopodobnym jest bowiem to, aby personel tak nieudolnie „unieruchomił” pacjenta, że ten mógł swobodnie przemieszczać się po łóżku i doprowadzić do pozycji, w której dolna część nóg zwisała z krawędzi łóżka. Całkowicie niewiarygodnym jest twierdzenie, że unieruchomiono go bandażami.
Świadkowie nie pamiętali szczegółów unieruchomienia powoda, ale w sposób spójny i logiczny zeznały, że do unieruchomienia są stosowane dedykowane pasy (a nie bandaże, o których zeznawał powód) oraz miejsce (punkty) unieruchomienia.
Nie ma jednoznacznego materiału dowodowego, który potwierdziłby jakimi konkretnie pasami (w sensie oznaczenia modelu, producenta) był unieruchomiony powód, ale z materiału dowodowego wynika jasno, że unieruchomienie nie było stosowane na poziomie głowy kości strzałkowej, a to w tym miejscu musiało dojść do ucisku, aby mógł powstać wskazywany w pozwie objaw porażenia nerwu strzałkowego – a nie gdzie indziej, co zresztą jednoznacznie potwierdza opinia biegłego.
Opinia biegłego jest jasna, pełna i wewnętrznie niesprzeczna. Fakt, że nie zawiera ona takiej odpowiedzi, która mogłaby jednoznacznie przesądzić wynik procesu nie jest jej wadą. Ostatecznie fakty ustala bowiem Sąd. Opinia daje tylko odpowiedź na pytanie, w jaki sposób mogło dojść do uszkodzenia nerwu i taki był cel jej dopuszczenia.
W obliczu całokształtu wiarygodnego materiału dowodowego nie stwierdza się więc takich nieprawidłowych zachowań (działań lub zaniechań) personelu placówki, w której przebywał powód, aby stwierdzić winę (choćby tzw. „anonimową”, „bezimienną”). Z materiału dowodowego – w kontekście opinii biegłego – wynika, że stosowanie unieruchomienia w ogóle nie mogło mieć związku z naciskiem na okolice głowy kości strzałkowej – punkt mocowania pasów był zupełnie inny (okolice kostek) i nie mógł spowodować tak odległego anatomicznie urazu. Tak więc zarówno kwestia jakości (atestów) pasów zabezpieczających jak i długość stosowania unieruchomienia – nie mogła mieć wpływu na powstanie porażenia nerwu w tym konkretnym miejscu.
Należy podkreślić, że podstawa faktyczna powództwa wiąże sąd (art. 321 § 1 k.p.c.), zaś w danym przypadku podstawą faktyczną było twierdzenie o nieprawidłowym stosowaniu przymusowego unieruchomienia pacjenta. Poza podstawą faktyczną powództwa pozostają więc wszelkie inne możliwe do wyobrażenia zdarzenia, które potencjalnie mogłyby doprowadzić do porażenia nerwu w okolicy głowy strzałkowej. Oczywistym jest, że sąd cywilny nie jest sui generis organem śledczym i nie może poszukiwać w materiale dowodowym takich potencjalnych zdarzeń, które mogłyby prowadzić do takiego urazu, a które nie mieszczą się w przytoczonej w pozwie podstawie faktycznej powództwa. Nie ma więc podstaw, aby zajmować się teoriami poszukującymi przyczyn urazu w nieprawidłowym ułożeniu nogi w czasie, gdy pacjent leżał na wznak, oceny prawdopodobieństwa czy telefon na łóżku (lub jakiś inny twardy przedmiot) mógł umiejscowić się w okolicy kolana itd.
Pacjent – co wynika z wiarygodnych bieżących zapisów w dokumentacji medycznej – był bardzo ruchliwy (pobudzony psychoruchowo), bardzo mało spał, nie chciał właśnie leżeć na wznak – mimo wielokrotnych zaleceń personelu (biegły zwraca uwagę, że to właśnie leżenie na plecach może przy zewnętrznej rotacji stóp teoretycznie spowodować nacisk na głowę kości strzałkowej, a nie – jak można by prima facie sądzić – leżenie na boku). Nie ma więc w materiale dowodowym żadnego wiarygodnego materiału, który dałby odpowiedź, co takiego stało się w ogóle w w/w szpitalu, że doszło do takiego urazu – z prawdopodobieństwem graniczącym nigdy nie uda się tego ustalić.
Biegły w uzupełniającej opinii ustnej wyjaśnił też, że skoro z pacjentem praktycznie nie było kontaktu (w czasie unieruchomienia) i już wcześniej nie reagował na zalecenia personelu, to trudno przypisać szpitalowi winę za niemożność sprawdzenia stanu nerwu strzałkowego (co wymaga współpracy i logicznego kontaktu z pacjentem), skoro personel był głównie zaangażowany w opanowanie nieodpowiedniego zachowania.
Zważywszy jednocześnie na fakt, że teoretycznie do takiego uszkodzenia nerwu może dojść nawet na skutek leżenia na wznak na łóżku przy dość zwyczajnym ułożeniu nogi (czas wywołania takiego skutku też może być stosunkowo krótki), to nie można w ogóle wykluczyć, że do porażenia nie doszło w czasie unieruchomienia, ale wcześniej (np. w czasie okołooperacyjnym, kiedy pacjent był znieczulony) lub później, a nawet już w czasie pobytu powoda w kolejnej placówce, a może w trakcie jego transportu.
Możliwości w tym zakresie są bardzo różne i nie da się jednoznacznie zawęzić pola spekulacji. Zarówno biegły ortopeda, jak i neurolog przytaczali zwykłe, prozaiczne sytuacje życiowe, w których może dojść do porażenia nerwu strzałkowego w okolicy głowy kości strzałkowej, nawet włącznie z tak popularnym zjawiskiem jak siedzenie na krześle z nogą założoną na nogę. Sam czas unieruchomienia też miał znaczenia, bo możliwa była rotacja względem osi kończyn (nie było do przymocowanie kończyn „na sztywno”, co jest oczywiste). Nie mogło tak, że w czasie stosowania przymusu pacjent był tak silnie unieruchomiony (skrępowany), że nie miał żadnej swobody ruchu ciałem, bo wówczas doszłoby do powstania odleżyn (na plecach), a taki fakt nie nastąpił.
Opinia biegłego neurologa jest zdaniem Sądu także jasna, pełna i nie wymaga uzupełnień. Biegły słusznie omawia w niej także wcześniejsze objawy opadania stopy prawej u powoda (które jednak ustąpiły, mogły mieć związek z zabiegiem stabilizacji kręgosłupa) oraz objawy demielinizacji obustronnie w kończynach powoda, wieloletnie uzależnienie (lekowe i alkoholowe). Na powstanie objętego pozwem urazu mogły więc wpłynąć indywidualne czynniki, których kompleks prezentowany u powoda z pewnością nie jest normą populacyjną.
Dokumentacja lekarska została przez biegłych należycie przeanalizowana i nie stwierdzono luk, wad, niepoprawności. Zdaniem Sądu odzwierciedla ona poprawnie przebieg pobytu powoda w szpitalu.
Analiza szczegółów dotyczących obowiązującej procedury unieruchomienia i jej praktycznej implementacji w przypadku powoda nie ma znaczenia dla rozstrzygnięcia, gdyż niewątpliwie unieruchomienie nie spowodowało wskazywanego w pozwie urazu nerwu strzałkowego.
Podstawą prawną żądania były przepisy art. 415 k.c. w zw. z art. 445 § 1 k.c. (w zw. z art. 822 § 1 k.c.).
Materiał dowodowy nie dostarczył wystarczających przesłanek do ustalenia sposobu porażenia nerwu strzałkowego u powoda, czasu powstania tego urazu, a nawet miejsca (placówki), w której do tego doszło. Podstawa faktyczna powództwa (twierdzenie o nieprawidłowym zastosowaniu przymusu w postaci unieruchomienia) – jak wynika z opinii biegłych – jest zupełnie niepowiązana z tym urazem: tego typu uraz (rozstrój zdrowia) nie mógł powstać w wyniku unieruchomienia pacjenta w sposób ustalony w stanie faktycznym. Z opinii biegłych wynika też, że ogólna podatność nerwu strzałowego na uszkodzenia w okolicach głowy kości strzałkowej jest znaczna i może wystąpić przypadkowo w różnych sytuacjach nie powiązanych w ogóle z procedurami medycznymi. Neurolog stwierdził u powoda dodatkowe czynniki ryzyka, co wynika z nietypowych cech podmiotowych (stylu życia – uzależnienia i wcześniejszy – tożsamy z aktualnym – problem z przewodzeniem nerwowym). Nie wiadomo, czy powód w czasie silnego pobudzenia psychoruchowego (jeszcze przed unieruchomieniem) nie uderzył się w okolice głowy kości strzałkowej lub wyrządził sobie szkodę w tym miejscu nieświadomie w jakiś jeszcze inny sposób.
Nie stwierdza się więc jakiejkolwiek winy personelu stanowiącej jednocześnie błąd w procedurze medycznej objętej podstawą faktyczną powództwa, w szczególności takiej, która mogła pozostawać w normalnym związku przyczynowym z uszkodzeniem ciała powoda.
Zawarte w pozwie twierdzenia dotyczące nieprawidłowych przerw w stosowaniu unieruchomienia są niezasadne i jakkolwiek nie ma to znaczenia dla rozstrzygnięcia, to należy tę uwagę odnotować: zastosowano chwilowe zwolnienie o godzinie 3:45, od godziny 13:45 do godz: 2:14. Natomiast należy przyznać rację powodowi, że procedura przedłużenia stosowania przymusu bezpośredniego nie była zgodna z § 4 ówcześnie obowiązującego rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 28 czerwca 2012 r. w sprawie sposobu stosowania i dokumentowania zastosowania przymusu bezpośredniego oraz dokonywania oceny zasadności jego zastosowania, gdyż decyzja lekarza o przedłużeniu stosowania przymusu nastąpiła po upływie doby od pierwszej decyzji w tej sprawie, brak również dalszych decyzji o przedłużeniu przymusu. Powyższe nieprawidłowości (zważywszy na stosowanie przepisanych prawem przerw) nie pozostawały z związku z ryzykiem powstania rozstroju zdrowia objętego podstawą faktyczną powództwa i mogą być oceniane wyłącznie na gruncie naruszenia praw pacjenta, co nie jest objęte podstawą faktyczną powództwa.
Z tych przyczyn powództwo przeciwko ubezpieczycielowi odpowiedzialności cywilnej (…) w G. podlegało oddaleniu z uwagi na brak stwierdzenia zasady odpowiedzialności – na mocy art. 415 k.c. a contrario w zw. z art. 822 § 1 k.c. ( punkt I. sentencji). Przywoływanie w uzasadnieniu pozwu przepisu art. 430 k.c. zdaniem Sądu jest nietrafne i zbyteczne w kontekście ustaleń faktycznych sprawy.
źródło: orzeczenia.ms.gov.pl
