Pacjent zawarł z Towarzystwem Ubezpieczeniowym trzy umowy ubezpieczenia

Publikujemy fragmenty wyroku Sądu Rejonowego.

Pacjent wniósł pozew przeciwko (…) S.A. z siedzibą w W. domagając się od pozwanego zapłaty kwoty 36.550 zł.

W uzasadnieniu pozwu powód podniósł, że zawarł z pozwanym trzy umowy ubezpieczenia na życie. Pacjent doznał trwałego uszczerbku na zdrowiu w postaci utraty palucha oraz drugiego palca lewej stopy. Powód przebywał w szpitalu w okresie od 8 do 12 maja. Do amputacji doszło w trakcie rąbania drewna do kominka. Powód zgłosił szkodę, lecz pozwany odmówił wypłaty odszkodowania podając za przyczynę celowe okaleczenie. Podstawą argumentacji pozwanego był fakt, że w przeszłości powód utracił palec drugiej stopy, co miało świadczyć o celowym działaniu. Zdaniem powoda twierdzenie pozwanego, że doszło do samookaleczenia nie zostało w żaden sposób potwierdzone dowodami. Na dochodzone pozwem roszczenie składają się następujące kwoty:

– z tytułu polisy nr (…): kwota 5.400 zł tytułem odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu w wysokości 9 %, przy czym za każdy 1 % trwałego uszczerbku przysługuje kwota 600 zł oraz kwota 600 zł tytułem odszkodowania za pięciodniowy pobyt w szpitalu;

– z tytułu polisy nr (…): kwota 18.000 zł tytułem odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu, przy czym za każdy 9 % trwałego uszczerbku przysługuje kwota 2.000 zł oraz kwota 750 zł tytułem odszkodowania za pobyt w szpitalu;

– z tytułu polisy nr (…): kwota 10.800 zł tytułem odszkodowania za trwały uszczerbek na zdrowiu oraz kwota 1.000 zł tytułem odszkodowania za pobyt w szpitalu.

Ubezpieczyciel odmawia wypłaty odszkodowania

Towarzystwo ubezpieczeniowe wniosło o oddalenie powództwa w całości. Zdaniem pozwanego nie jest możliwe, aby w okolicznościach podanych przez powoda mogło dojść do prostopadłej amputacji palców lewej stopy. Na miejscu zdarzenia nie znaleziono kikutów odciętych palców. Zapisy dokumentacji medycznej wskazują, że deklarowane przez powoda zdarzenie powstało w całkiem odmiennych okolicznościach i czasie.

Szczegółowa analiza okoliczności zdarzenia oraz dotychczasowej szkodowości powoda w innych zakładach ubezpieczeń prowadzi do wniosku, iż zdarzenie z dnia 8 maja nie było zdarzeniem niezależnym od woli powoda i nie cechuje go przymiot losowości. Powód posiada liczne umowy ubezpieczenia, z których w ciągu kilku ostatnich lat zgłaszał liczne zdarzenia noszące cechy nieszczęśliwego wypadku.

Sąd Rejonowy w Gdyni oddalił powództwo w całości, uznając, że pacjent nie udowodnił losowego charakteru wypadku, którego skutkiem miało być powstanie trwałego uszczerbku na jego zdrowiu. Zdaniem Sądu w okolicznościach sprawy nie da się pozytywnie przesądzić losowego charakteru zdarzenia bez przesłuchania powoda (i krytycznej oceny wyniku przeprowadzenia tego dowodu) w świetle dotychczasowej anomalii statystycznej dotyczącej „podatności” osoby powoda na liczne zdarzenia w ciągu kilkunastu ostatnich miesięcy.

Pacjent odwołuje się do Sądu Okręgowego – sprawa trafia ponownie do Sądu Rejonowego

W wyniku rozpoznania apelacji pacjenta, Sąd Okręgowy uchylił w całości wyrok Sądu I instancji i przekazał mu sprawę do ponownego rozpoznania. Zdaniem Sądu Okręgowego, Sąd I instancji nie poczynił w sprawie ustaleń pozwalających na merytoryczne rozpoznanie powództwa w kontekście oceny zdarzenia z udziałem powoda, nie rozpoznał istoty sprawy, nie przeprowadził postępowania dowodowego w wymaganym przepisami prawa zakresie.

W wytycznych Sąd Okręgowy wskazał, że przy ponownym rozpoznaniu sprawy należy przeprowadzić postępowanie dowodowe w całości i rozpoznać istotę sprawy, w szczególności rozważyć wszystkie wnioski dowodowe strony, w tym dowody z dokumentów, a także osobowych źródeł dowodowych czy opinii biegłych, a następnie dokonać wnikliwej oceny całości materiału dowodowego, poczynić ustalenia stanu faktycznego, a następnie dokonać oceny zasadności powództwa przy uwzględnieniu właściwych zasad rozkładu ciężaru dowodu.

Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd I instancji ustalił następujący stan faktyczny:

W maju pacjent wraz z partnerką wynajął domek letniskowy w miejscowości K. na okres tygodnia. Powód i jego partnerka przyjechali w piątek. Przedmiotowy domek ogrzewany był za pomocą kominka. (…) przygotował wcześniej drewno na opał, które znajdowało się przy kominku. Ponadto, drewno na opał było dostępne w stodole, która była otwarta przez cały czas pobytu powoda, o czym powód i jego partnerka zostali poinformowani po przyjeździe. Pacjent nie korzystał z siekier znajdujących się w stodole, lecz posiadał własną siekierę. W dniu zdarzenia było ciepło, partnerka powoda opalała się na pomoście.

W dniu 8 maja partnerka powoda poinformowała właścicieli nieruchomości o nagłym wyjeździe do szpitala w M. w związku ze skaleczeniem stopy powoda. W momencie wyjazdu pacjent miał nogę owiniętą reklamówką. W domku letniskowym nie było śladów rąbania drewna, natomiast znajdowała się tam zakrwawiona ścierka. Nie było śladów krwi na podłodze i na ścianach.

W nocy 7/8 maja temperatura minimalna wynosiła 7,1 ͦC, zaś następnej nocy 6,9 ͦC.

W dniu 8 maja powód zgłosił się na Izbę Przyjęć Szpitala Miejskiego w M., gdzie rozpoznano urazową amputację palców I. i II. stopy lewej i w znieczuleniu dokonano kontroli rany w warunkach sali zabiegowej, po czym skierowano go na oddział chirurgii urazowo – ortopedycznej. W okresie od 8 maja do 12 maja pacjent przebywał na Oddziale (…) Urazowo – Ortopedycznej Szpitala Miejskiego im. (…) II w E.. W dniu przyjęcia powód został poddany zabiegowi chirurgicznego opracowania ran po amputacji urazowej i przeszczepu autogennego skóry pełnej grubości z przedramienia lewego.

Pacjent przed zdarzeniem zawiera umowy ubezpieczenia

W dniu 14 kwietnia pacjent przystąpił do umowy grupowego (…) zawartej z pozwanym (…) S.A. z siedzibą w W. stwierdzonej polisą nr (…). Na podstawie umowy ubezpieczonemu przysługiwało m.in. świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku (suma ubezpieczenia 60.000 zł; 600 zł za każdy 1 % uszczerbku), a także pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku (suma ubezpieczenia 12.000 zł; 120 zł za każdy dzień pobytu przy pobycie do 14 dni). Umowa została zawarta na okres od dnia 1 maja. Zgodnie z art. XI ust. 2 pkt 4 towarzystwo nie ponosi odpowiedzialności, o ile zdarzenie ubezpieczeniowe powstało wskutek samookaleczenia.

W dniu 13 maja pacjent zgłosił pozwanemu roszczenie o wypłatę świadczenia. Decyzją z dnia 10 października Towarzystwo ubezpieczeniowe odmówiło zapłaty, wskazując, że do zdarzenia doszło w wyniku świadomego samookaleczenia się powoda.

Nadto, w dniu 22 kwietnia 2016r. powód przystąpił do umowy grupowego (…) zawartej z pozwanym (…) S.A. z siedzibą w W.

W dniu 13 maja powód zgłosił pozwanemu roszczenie z tytułu polisy nr (…). Decyzją z dnia 20 listopada pozwany odmówił zapłaty, wskazując, że do zdarzenia doszło w wyniku świadomego samookaleczenia się powoda.

Wreszcie, w dniu 28 kwietnia powód przystąpił do umowy grupowego (…) z myślą o życiu” zawartej z pozwanym (…) S.A. z siedzibą w W. stwierdzonej polisą nr (…). Na podstawie umowy ubezpieczonemu przysługiwało m.in. świadczenie z tytułu trwałego uszczerbku na zdrowiu ubezpieczonego wskutek nieszczęśliwego wypadku (suma ubezpieczenia 60.000 zł), pobytu ubezpieczonego w szpitalu wskutek nieszczęśliwego wypadku (suma ubezpieczenia 40.000 zł). Umowa została zawarta na okres od dnia 28 kwietnia.

W dniu 13 maja powód zgłosił pozwanemu roszczenie także z tytułu polisy nr (…). Decyzją z dnia 18 maja pozwany odmówił zapłaty.

Jeden pacjent a liczne zdarzenia losowe

Pacjent zgłaszał poniższe szkody na zdrowiu.

– w dniu 17 września przebywając nad jeziorem w miejscowości W. chcąc ułamać patyk z pobliskich krzaków, będąc w klapkach skrzywiła mu się noga i upadł kroczem na ostre końcówki krzaków przebijając lewe jądro (uraz moszny i lewego jądra), po przewiezieniu do szpitala udało się lekarzom uratować jądro, jednak później w wyniku powikłań zostało ono operacyjnie usunięte.

– będąc w O. przy budynku (…) ul. (…) idąc do samochodu stanął prawą nogą na lekkie wzniesienie, które było śliskie, poślizgnął się i przed upadkiem na prawe kolano, kolano skręciło się do środka.

– podczas wędkowania spinningiem na brzegu jeziora w chwili zarzutu spinningiem potknął się o gałęzie i haki od „blachy” zaczepionej do żyłki wbiły mu się w lewe ucho. W momencie gdy upadał żyłka naciągnęła się o gałęzie i doprowadziła do tego, że „blacha” z hakami rozszarpała część ucha lewego.

– w miejscowości W. stanął krzywo lewą nogą na krawężnik w wyniku czego skrzywiło mu się kolano lewe, doszło do bocznego przyparcia rzepki lewej, chondromalacji kłykcia przyśrodkowego kości udowej lewej III. st., chondromalacji stawu rzepkowo-udowego kolana lewego.

– podczas robienia porządków w piwnicy spadła na powoda półka z narzędziami i obciążnikiem do łódki, wskutek czego doznał on złamania otwartego kości śródstopia lewego i oderwania drobnego fragmentu z paliczka dalszego kciuka lewego.

– jadąc ulicą podporządkowaną nie ustąpił pierwszeństwa samochodowi.

Nadto, wcześniej powód miał amputowany piąty palec prawej stopy, który również został odjęty przy rąbaniu drewna.

Do amputacji mogło dojść w wyniku kontaktu palucha lewego na wysokości paliczka podstawowego oraz palca II na wysokości stawu PIP z ostrym narzędziem. Zakres leczenia na Oddziale (…) Urazowo – Ortopedycznej SPZOZ Szpitala Miejskiego w E. był adekwatny do doznanego urazu (chirurgiczne opracowanie ran po amputacji urazowej palucha i palca II stopy lewej oraz przeszczep autogenny skóry pełnej grubości z przedramienia lewego). Przebieg leczenia nie był powikłany. Rekonstrukcja stopy w amputowanym zakresie była niemożliwa. Powrót do stanu sprzed amputacji (nawet po zastosowaniu silikonowych protez czy specjalnych wkładek) nie jest możliwy. W wyniku urazu powód doznał uszczerbku w wysokości 7 %.

Kolejny wyrok Sądu Rejonowego

Po ponownym rozpoznaniu sprawy Sąd Rejonowy zważył, co następuje:

(…) W ocenie Sądu wiarygodnego dowodu na okoliczność przebiegu zdarzenia nie stanowią także zeznania pacjenta. Z relacji powoda wynika, że w dniu zdarzenia miał on rzekomo rąbać drewno przy kominku w miejscu wyłożonym terakotą, zaś do urazu doszło już w trakcie wykonywania tej czynności (po pozyskaniu kilku drzazg). Tymczasem, z zeznań wynajmujących wynika, że w miejscu nie było żadnych widocznych śladów po rąbaniu drewna, w tym drzazg.

Powód zeznał także, że po odniesieniu urazu w pierwszej kolejności zaczął wycierać ślady krwi na podłodze. W ocenie Sądu takie zachowanie w przypadku urazowego odjęcia palców, nawet przy uwzględnieniu działania adrenaliny, wydaje się wręcz nieprawdopodobne.

Pacjent: pielęgniarka z izby przyjęć wyrzuciła kikuty moich palców

W przypadku urazu, którego skutkiem jest upływ znacznej ilości krwi poszkodowany w pierwszej kolejności usiłuje zatamować krwotok i poszukiwać pomocy, a nie posprzątać otoczenie. Zresztą zachowanie powoda po urazie kontrastuje z jego wcześniejszym postępowaniem. Powód nie zważał na porządek podejmując się rąbania drewna wewnątrz domku letniskowego.

Kolejne wątpliwości pojawiają się przy ustaleniu losów kikutów palców. Pacjent wskazywał, że najprawdopodobniej zostały one zawinięte ręcznikiem, którym była owinięta jego stopa i według niego zostały one wyrzucone przez pielęgniarkę w szpitalu.

Zdaniem Sądu taka wersja wydaje się mało prawdopodobna, gdyż przy po rozwinięciu ręcznika na izbie przyjęć kikuty z pewnością odnalazłyby się, nadto zapewne powód był pytany w szpitalu o nie, mógł więc wskazać, gdzie się one znajdują. Reasumując, zeznania powoda odnośnie przebiegu zdarzenia są pokrętne, nielogiczne, częściowo sprzeczne z zeznaniami świadka, a także budzą wątpliwości w świetle zasad doświadczenia życiowego.

Z uwagi na odmowę pacjenta, poddania się badaniu lekarskiemu z powołaniem się na rzekome obawy przed zarażeniem koronawirusem nie udało się przeprowadzić dowodu z opinii biegłego z zakresu traumatologii. Zdaniem Sądu odmowa poddania się badaniu była nieuzasadniona (badanie wykonywał specjalista z zakresu medycyny przy zachowaniu wymogów sanitarnych) i stanowiła jedynie element obstrukcji procesowej. W tych okolicznościach Sąd pominął dowód z opinii biegłych lekarzy z zakresu ortopedii, psychiatrii i medycyny sądowej jako zmierzające jedynie do przedłużenia postępowania.

Mając na względzie wszystkie przedstawione powyżej okoliczności, na mocy art. 805 § 1 i 2 kc i art. 829 kc a contrario Sąd powództwo oddalił.

źródło: orzeczenia.ms.gov.pl